相比于年輕抑郁患者，老年抑郁在臨床表現上存在很多不同之處，如伴發(fā)軀體癥狀、焦慮、精神運動(dòng)遲滯的比例更高，執行功能、認知抑制及控制能力更差等。很多人錯誤地認為，老年抑郁癥狀不過(guò)是上了年紀后軀體狀況下降、社會(huì )角色缺失及親友故去的后果，均為老化的自然特征；然而，事實(shí)并非如此。

　　急性期治療

　　治療老年抑郁所使用的抗抑郁藥種類(lèi)與年輕患者一致，但劑量須基于老年人較慢的代謝速率加以調整。鑒于老年人更易出現副作用，建議低劑量起始，緩慢加量，但應在合理的時(shí)間范圍內加至目標劑量，而非長(cháng)期使用亞臨床劑量。

　　由于療效確鑿，且副作用風(fēng)險相對較低，選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）及其他第二代抗抑郁藥（SNRI、NaSSA、NDRI等）為老年抑郁的一線(xiàn)治療手段。

　　多項研究（包括一項納入了51項隨機對照研究[RCT]的meta分析）顯示，不同種類(lèi)抗抑郁藥針對老年抑郁的療效相當。Meta分析及頭對頭研究中，帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭及舍曲林的療效相仿。修訂版的英國精神藥理學(xué)會(huì )（BAP）指南也明確了上述發(fā)現。

　　鑒于療效相當，針對老年抑郁患者選擇抗抑郁藥主要應考慮藥物相互作用、依從性（盡可能每天服藥一次）及軀體共病。

　　SSRIs

　　SSRIs的常見(jiàn)副作用包括惡心、頭痛、失眠、震顫、性功能障礙及體重增加。需密切關(guān)注的不良事件包括低鈉血癥；QT間期改變，與尖端扭轉型室速相關(guān)；胃腸道出血風(fēng)險升高，尤其是與非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）或抗凝藥聯(lián)用時(shí)；與特定阿片類(lèi)鎮痛藥（如芬太尼、哌替啶、曲馬多等）及單胺氧化酶抑制劑（MAOI）聯(lián)用時(shí)，可能引發(fā)5-HT綜合征。關(guān)注心電圖及實(shí)驗室檢查結果有助于預防及早期識別上述風(fēng)險。對于共病冠脈疾病的老年抑郁患者，SSRIs的安全性較好。

　　使用SSRIs時(shí)，患者的跌倒風(fēng)險可能升高；Meta分析顯示，舍曲林引發(fā)頭暈的風(fēng)險最低。從臨床角度出發(fā)，跌倒既可能由抗抑郁藥激活作用導致的睡眠不足所引發(fā)，也可能與鎮靜作用相關(guān)，患者間差異很大，用藥最初2周須密切觀(guān)察。長(cháng)期用藥時(shí)，部分患者可能出現骨質(zhì)疏松，機制尚不明確。自殺傾向也需加以關(guān)注：用藥最初2個(gè)月，患者自殺觀(guān)念及行為的風(fēng)險升高。

　　SNRIs

　　文拉法辛和度洛西汀同樣被推薦作為老年患者的一線(xiàn)治療，其療效均顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑，且耐受性總體良好。然而，一項納入15項RCT的meta分析顯示，度洛西汀針對老年抑郁患者的療效更優(yōu)。文拉法辛的副作用包括血壓升高及QT間期延長(cháng)，而度洛西汀和文拉法辛均可升高頭暈風(fēng)險，進(jìn)而導致老年患者發(fā)生跌倒。與SSRIs類(lèi)似，SNRIs與5-HT能藥物聯(lián)用可誘發(fā)5-HT綜合征。

　　其他抗抑郁藥

　　米氮平：基于兩項大規模RCT，米氮平可有效治療老年抑郁；其藥物相互作用較輕，而鎮靜效應較強，后者尤其適用于失眠患者。然而，體重增加為該藥的一個(gè)重要副作用。

　　沃替西?。阂豁棡槠?周、納入452名老年患者的隨機安慰劑對照研究顯示，新型抗抑郁藥沃替西汀可顯著(zhù)改善受試者的抑郁癥狀，以及處理速度與學(xué)習記憶功能。該藥改善認知癥狀的機制包括針對5-HT受體的直接作用，以及改變海馬基因表達；后者或有助于改善神經(jīng)可塑性。

　　安非他酮：可能是老年抑郁的一種安全有效的治療藥物，但目前仍缺乏大規模研究。該藥的激活特性對于萎靡不振或精神運動(dòng)性遲滯患者可能有利，且不升高心血管不良事件及抗膽堿能副作用的風(fēng)險，后兩者對于老年抑郁患者而言頗有價(jià)值。

　　阿戈美拉?。阂豁椉{入222名老年患者、治療8周的隨機對照研究顯示，該藥對于75歲及以上抑郁患者的療效及安全性值得期待。該藥的常見(jiàn)副作用包括鎮靜、頭痛、口干及腹瀉。在心血管安全性方面，該藥表現較為理想。

　　MAOIs：針對老年抑郁患者，包括嗎氯貝胺在內的MAOIs擁有與第二代抗精神病藥相當的療效。然而，自2011年以來(lái)，市面上無(wú)評估此類(lèi)藥物用于老年群體的研究。

　　TCAs：由于較高的心血管不良事件（如心臟傳導功能異常）、抗膽堿能不良反應（如口干、便秘、尿潴留）及鎮靜風(fēng)險，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs）已不再是老年抑郁患者的一線(xiàn)用藥?？鼓憠A能藥物還可導致認知損害及譫妄，兩者均可嚴重損害患者的日?；顒?dòng)能力及精神功能。

　　抗膽堿能效應最強的TCAs包括阿米替林、丙咪嗪和多塞平，而去甲替林和地昔帕明的抗膽堿能效應最輕。強烈建議限制TCAs在心臟疾?。ㄈ缧募」Ｋ溃┗颊咧械膽?。有研究者指出，TCAs針對SSRIs治療應答不佳的患者可能有效，但近年來(lái)并無(wú)RCT證據。若針對老年人群使用TCA，建議選用去甲替林，該藥的副作用風(fēng)險相對較低。

　　老年難治性抑郁

　　總體而言，65歲以上個(gè)體對抗抑郁藥治療產(chǎn)生應答所需時(shí)間較年輕人更長(cháng)。應告知患者耐心等待3周，以觀(guān)察及評估療效；此后，抗抑郁藥療效的發(fā)揮同樣較年輕人更慢。

　　僅有50%的老年患者可對一線(xiàn)抗抑郁治療產(chǎn)生應答（抑郁量表減分達50%及以上），獲得緩解的比例不足40%。老年患者的應答率之所以較低，一定程度上是由于其抑郁與血管病變相關(guān)，這也可以解釋其起效速度為何較慢。

　　執行功能受損與較差的抗抑郁藥治療應答、復燃及復發(fā)呈強相關(guān)?？赡苡斜匾槍夏暌钟艋颊唛_(kāi)展認知訓練。

　　若經(jīng)過(guò)6-8周的足量治療，患者無(wú)或僅有部分應答，則建議換用另一類(lèi)抗抑郁藥。若抑郁癥狀在第二次治療嘗試后仍持續存在，則建議轉診至老年精神科或增效治療。

　　更換抗抑郁藥或聯(lián)用另一種藥物后，50%的患者可有所改善。

　　增效治療

　　以鋰鹽和非典型抗精神病藥最為常用。

　　鋰鹽

　　新版BAP指南中，鋰鹽是老年難治性抑郁增效治療的第一選擇。然而，目前仍缺乏針對這一課題的大規模安慰劑對照研究。

　　根據現行指南，針對50歲以上的難治性抑郁患者，使用鋰鹽增效治療的目標血鋰濃度為0.5-0.6mmol/l，且應在緩解后維持治療至少一年。鋰鹽的治療窗較窄，在腹瀉、脫水及使用利尿劑導致電解質(zhì)紊亂后可發(fā)生過(guò)量中毒。鋰鹽的另一大風(fēng)險在于慢性腎功能損害，然而也有證據顯示，若規律監測，發(fā)生慢性腎功能衰竭的風(fēng)險很低。

　　阿立哌唑及其他抗精神病藥

　　一項納入181名老年患者、隨訪(fǎng)24周的研究顯示，相比于聯(lián)用安慰劑，在文拉法辛的基礎上聯(lián)用阿立哌唑2-15mg（中位劑量7mg）可顯著(zhù)增強抗抑郁療效，老年難治性抑郁患者的緩解率達44%。阿立哌唑增效治療報告最多的副作用為靜坐不能、錐體外系癥狀及多夢(mèng)。在7mg/d的中位劑量下，尚無(wú)QTc間期延長(cháng)的報告。

　　針對相對年輕成人的研究顯示，SSRIs或SNRIs聯(lián)用阿立哌唑療效較好；然而，由于潛在的藥物相互作用，阿立哌唑應避免與度洛西汀或帕羅西汀聯(lián)用。

　　一項納入了93名55歲以上患者的研究中，西酞普蘭治療無(wú)應答后聯(lián)用利培酮0.5-1mg/d，68%的患者在4-6周后獲得緩解。研究中的常見(jiàn)副作用包括頭暈及口干。

　　維持治療

　　證據顯示，伴隨著(zhù)復發(fā)次數的增加，抑郁癥狀將愈發(fā)嚴重，治療無(wú)應答的風(fēng)險也逐漸升高。緩解后最初6個(gè)月的復發(fā)風(fēng)險高達50%。

　　Meta分析顯示，TCAs及SSRIs維持治療在預防抑郁復發(fā)方面顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑。針對維持治療時(shí)長(cháng)的數據并不一致，目前建議：使用達到緩解的劑量維持治療至少12個(gè)月。