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透析急性腸系膜血管缺血性疾病

2017-03-16 來(lái)源:醫脈通腎內頻道  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:T36.9℃,P108次/min,R20次/min,BP113/71mmHg(1mmHg=0.133kPa),腹部膨隆,全腹壓痛,無(wú)反跳痛、肌緊張,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音弱。

  患者男,86歲,因腹痛10h入院。入院前10h行血濾過(guò)程中出現持續性腹痛,以下腹為著(zhù),疼痛逐漸加重,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)發(fā)熱、寒顫,患者自腹痛排稀便一次,無(wú)排氣。既往有高血壓、2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎衰竭病史,規律血液透析1年。

  體格檢查:T36.9℃,P108次/min,R20次/min,BP113/71mmHg(1mmHg=0.133kPa),腹部膨隆,全腹壓痛,無(wú)反跳痛、肌緊張,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音弱。

  實(shí)驗室檢查:白細胞13.86×109/L,中性粒細胞百分比83.5%,降鈣素原0.57ng/ml,血氣分析:酸堿度(pH)7.37,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)29.5mmHg,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)86.1mmHg,堿剩余(BE)-4.1mmol/L,乳酸(Lac)1.4mmol/L,葡萄糖(Glu)18.5mmol/L。腹部超聲:腸管積氣,膽囊壁毛糙。腹部CT:腸腔脹氣,雙腎萎縮。疑診急性腸系膜血管缺血性疾病,行腹部增強CT檢查:腸壁增厚,空回腸動(dòng)脈彌漫性狹窄。

  臨床診斷:非閉塞性腸系膜缺血(NOMI),給予禁食水、胃腸減壓、補液、抗感染、低分子肝素抗凝、應用罌粟堿90mg/d擴血管治療,治療2周,患者腹痛逐漸緩解,并出現排氣排便,復查血常規:白細胞9.13×109/L,中性粒細胞百分比75.1%,降鈣素原0.46ng/ml。血氣分析:pH7.41,PCO236.2mmHg,PO291.7mmHg,BE-1.5mmol/L,Lac0.9mmol/L,患者好轉出院。

  討論

  急性腸系膜血管缺血性疾病(AMI)是由于各種原因引起的腸道血流灌注不足或回流受阻導致的腸壁缺血壞死和腸管運動(dòng)障礙的一種綜合征。分為急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞(SAME),急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成(SMAT),急性腸系膜上靜脈血栓形成(SMVT),非閉塞性腸系膜缺血(NOMI)四大類(lèi)。起病急,病情發(fā)展迅速,因缺乏特異性的臨床表現,臨床診斷困難,誤診率高。

  AMI多發(fā)生于有基礎心臟疾病、高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化等病史的中老年患者中,由于心臟的栓子脫落、腸系膜上動(dòng)脈或靜脈內血栓形成、腸系膜血管痙攣收縮等原因導致疾病發(fā)生。急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞(SAME)是AMI最常見(jiàn)的原因,既往存在心房纖顫、瓣膜置換術(shù)后、風(fēng)濕性心臟病或其他部位栓塞病史者出現腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等腹部癥狀時(shí)較易想到AMI的可能,但腸系膜上動(dòng)脈栓塞導致的AMI僅占全部病因的40%~50%。

  本例患者無(wú)易發(fā)生SAME的基礎疾病,但存在長(cháng)期血液透析病史。長(cháng)期血液透析患者易發(fā)生AMI的可能原因有:⑴透析時(shí)血液進(jìn)入體外循環(huán)后易導致有效循環(huán)血量不足,而胃腸道對低血容量的反應最為敏感。低血容量發(fā)生時(shí),胃腸道血管發(fā)生強烈收縮,將血容量?jì)?yōu)先供給心腦等生命器官。腸系膜動(dòng)脈持續性痙攣收縮和腸道血供急劇下降,導致腸壁缺血缺氧、缺血壞死,從而導致非閉塞性腸系膜缺血(NOMI)的發(fā)生。⑵血液透析引起的血流減少及血壓波動(dòng)會(huì )直接損傷血管內皮細胞,血管內皮細胞的損傷會(huì )激活外源性凝血途徑,導致腸系膜上動(dòng)脈血栓形成(SMAT),尤其是高齡、高血壓、糖尿病、血脂代謝異常等動(dòng)脈粥樣硬化危險因素的患者。

  長(cháng)期血液透析的患者,特別是高齡、存在高血壓、糖尿病、血脂代謝異常等基礎疾病的患者,一旦發(fā)生不明原因腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、便血等消化系統疾病癥狀時(shí),應想到急性腸系膜血管缺血性疾病的可能,力爭早期診斷治療,從而提高患者的存活率。

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