代謝手術(shù)發(fā)展

　　胃腸道手術(shù)的降糖作用在上世紀20年代就有報道，因當時(shí)胰島素的發(fā)明及迅速應用，手術(shù)的這種效益被臨床長(cháng)期忽視。1995年P(guān)ories等首次報道了胃旁路手術(shù)可長(cháng)期控制體重和血糖。

　　近年來(lái)腹腔鏡的廣泛應用，極大地促進(jìn)了微創(chuàng )代謝手術(shù)治療糖尿病的發(fā)展，手術(shù)可顯著(zhù)改善代謝異常及相關(guān)并發(fā)癥，減少遠期心血管風(fēng)險的益處也得到充分證實(shí)。美國糖尿病學(xué)會(huì )和國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）已將手術(shù)治療肥胖癥合并2型糖尿病（T2DM）列入治療指南。

　　2016年，《糖尿病護理》（DiabetesCare）雜志發(fā)表了全球首部由多個(gè)國際糖尿病組織參與制定的關(guān)于代謝手術(shù)治療2型糖尿病的聯(lián)合聲明，明確提出手術(shù)治療應成為肥胖的糖尿病患者的標準治療選擇之一，尤其是存在嚴重心血管代謝危險因素患者。

　　因此，目前代謝手術(shù)干預已經(jīng)成為生活方式干預、降糖藥物治療失敗的糖尿病患者的最佳選擇。

　　我國肥胖癥和糖尿病外科治療始于2000年，胃腸外科和糖尿病專(zhuān)委會(huì )也制定了一系列的指南和專(zhuān)家共識，為這項技術(shù)的臨床規范開(kāi)展提供了重要的依據。但總的來(lái)說(shuō)，我國代謝手術(shù)治療糖尿病起步較晚，觀(guān)念有待更新，基礎及臨床研究不夠，與國外還有較大差距。

　　代謝手術(shù)適應證

　　代謝手術(shù)的術(shù)式及適應證在決定糖尿病患者是否需要行手術(shù)治療及維持長(cháng)期療效方面甚為關(guān)鍵。

　　臨床最常用的代謝手術(shù)術(shù)式是袖狀胃切除術(shù)和胃旁路手術(shù)，前者操作簡(jiǎn)單，主要適用于肥胖，以減重為主要目的，后者主要針對肥胖合并糖尿病的患者。

　　目前手術(shù)適應證存在一些非共識，主要涉及年齡、糖尿病病程、體質(zhì)指數（BMI）、胰島功能狀態(tài)等。國內外指南或專(zhuān)家共識建議如下。

　?、倩颊吣挲g在18~65歲之間，國外有報道＜18歲藥物難以控制的青少年糖尿病患者，手術(shù)療效肯定，安全性與成人無(wú)明顯差異。

　?、趪鈱μ悄虿〉寞煶涛刺峒?，中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南建議病程≤15年。

　?、蹏鴥韧庵改暇鶎MI作為手術(shù)治療的重要指征，我國2型糖尿病患者BMI的均值為25kg/m2，且在低BMI的情況下常合并腹型肥胖、血脂異常、高尿酸血癥等代謝紊亂。2011年IDF建議亞洲人群，BMI切點(diǎn)可下調2.5kg/m2。2014中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南建議BMI≥32.5kg/m2的糖尿病患者可選擇手術(shù)治療，BMI≥27.5kg/m2內科治療無(wú)效的糖尿病患者也可手術(shù)治療。BMI選擇切點(diǎn)的下調是基于人群和種族的差異，以及多項隨機對照試驗（RCT）研究的證據。

　?、艽蠖鄶堤悄虿〉拇x手術(shù)聲明并沒(méi)有納入術(shù)前胰島功能狀態(tài)，這提示，術(shù)前胰島功能的好壞，并不是決定是否適合手術(shù)的必備條件。

　　有證據表明，手術(shù)降低了肝糖原生成，改善了外周的胰島素抵抗，并增加了胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）和葡萄糖依賴(lài)性促胰島素釋放多肽（GIP）的早相分泌。代謝手術(shù)改變胰腺、腸道的內分泌功能及外周代謝的作用較為廣泛，術(shù)后血糖改善并不完全依賴(lài)于胰島素的降糖作用。有報道在1型糖尿病動(dòng)物模型，即使胰島功能衰竭，體內胰島素及C肽水平極低，代謝手術(shù)同樣可控制血糖及多種代謝紊亂，提示體內還存在非胰島素依賴(lài)的降糖機制，可在術(shù)后發(fā)揮更為持久而有效的降糖作用。研究表明十二指腸營(yíng)養感受器可能參與了腸-腦-肝臟的血糖調節，腸促胰素、饑餓素、胃泌素等均可發(fā)揮胰外降糖作用。

　　患者是否應接受手術(shù)治療，除了前述條件以外，還應結合患者并發(fā)癥情況、對手術(shù)的訴求、術(shù)后的依從性、經(jīng)濟狀況、家庭的支持度等因素綜合考慮。

　　多學(xué)科管理

　　代謝手術(shù)的多學(xué)科管理是增加患者的依從性，提高手術(shù)療效及減少并發(fā)癥的重要保證。目前越來(lái)越多的內分泌代謝科和胃腸外科醫師參與代謝手術(shù)的臨床實(shí)踐，但報道的手術(shù)療效差異較大。目前我國大陸地區代謝手術(shù)治療糖尿病尚無(wú)統一的模式，開(kāi)展較好的均為大型綜合性公立醫院，大多由外科招募患者后進(jìn)行手術(shù)治療和術(shù)后隨訪(fǎng)，內科較少參與。從疾病本質(zhì)上講，糖尿病及肥胖屬內科疾病，有其自身特點(diǎn)與診治規律，外科介入只是治療中的重要一環(huán)，例如術(shù)前糖尿病的胰島功能、心血管風(fēng)險及其并發(fā)癥的系統評估，術(shù)后降壓、調脂和降糖藥物的綜合治療，均是內科醫師的擅長(cháng)。

　　內外科協(xié)作不夠將帶來(lái)的問(wèn)題

　　內外科協(xié)作不足將帶來(lái)一系列的問(wèn)題，包括：①手術(shù)方式的選擇具有一定隨意性、手術(shù)對胃腸道消化和吸收的限制程度未體現個(gè)體化；②術(shù)后隨訪(fǎng)注重早期、忽視中遠期管理對策，將增加遠期并發(fā)癥；③后續血糖、胰島功能、血壓和血脂等變化監測不夠及藥物調整不夠及時(shí)等。造成這種協(xié)作不足現狀的因素較為復雜，但是內分泌代謝科醫師對于手術(shù)治療糖尿病的有效性存有質(zhì)疑、對手術(shù)并發(fā)癥存在擔憂(yōu)及不清楚如何發(fā)揮內科的特長(cháng)并與外科進(jìn)行有效協(xié)作可能是重要的因素。

　　多學(xué)科協(xié)作模式的建立

　　近年來(lái)，我們探索在綜合性醫院內建立由內分泌代謝科為主導，由胃腸外科、心血管內科、消化內科、營(yíng)養師等多學(xué)科參與的綜合治療團隊，按照多學(xué)科分工協(xié)作，統一的臨床路徑分階段適時(shí)介入，實(shí)施術(shù)前全面評估、微創(chuàng )手術(shù)治療、術(shù)后綜合管理和長(cháng)期隨訪(fǎng)，取得了較好的臨床效果。

　　我們的具體模式為，患者入住內分泌代謝科進(jìn)行術(shù)前綜合評估，篩選具有手術(shù)指征的患者，提出手術(shù)建議，并對患者進(jìn)行胰島功能、肥胖狀態(tài)等心血管代謝的風(fēng)險評估，其中包括心腎血管結構與功能檢測，糖尿病及其合并癥的控制等；消化內科對合并胃炎、胃潰瘍、幽門(mén)螺桿菌等情況的患者進(jìn)行評估和相應治療。待適宜手術(shù)后再轉入外科進(jìn)行微創(chuàng )手術(shù)，術(shù)后外科情況基本穩定后再轉回內分泌代謝科，調整后續治療策略；營(yíng)養師制定膳食方案、指導合理膳食。出院后在內分泌代謝科長(cháng)期隨診、適時(shí)調整治療方案及干預策略。

　　因此，內外科應相互配合，發(fā)揮各自所長(cháng)，共同解決一些疑難問(wèn)題，內分泌代謝科醫師更應發(fā)揮主導作用，積極推動(dòng)代謝手術(shù)的健康發(fā)展，提高我國糖尿病和肥胖的治療水平。

　　代謝手術(shù)治療糖尿病的獨特療效毋庸置疑，其綜合收益也較其他降糖措施更為顯著(zhù)。術(shù)前的評估，術(shù)后藥物的調整及心血管并發(fā)癥的干預，均是內科醫師的所長(cháng)。內外科應主動(dòng)交流與協(xié)作，建立多學(xué)科的聯(lián)動(dòng)機制，更好地發(fā)展這種治療手段。目前制約代謝手術(shù)發(fā)展的另一重要原因是其降糖及改善多重心血管代謝異常的機制尚不明確，尚需深入研究。

　　總之，糖尿病的代謝手術(shù)治療有光明的前景和科學(xué)研究?jì)r(jià)值。我們應持積極慎重的態(tài)度探索互利共贏(yíng)的多學(xué)科協(xié)作模式，促進(jìn)我國的糖尿病代謝手術(shù)治療的發(fā)展。