病例資料
患者，男，80歲，因“發(fā)熱，咳嗽2天”入院。既往有慢性支氣管炎、肺氣腫、冠心病史。診斷為：慢性支氣管炎繼發(fā)肺部感染。入院后予頭孢唑林2gbid靜滴，3天后發(fā)熱持續不退，加氧氟沙星0.2gtid口服，服藥2天后體溫恢復正常，但出現幻聽(tīng)、幻視、也不能寐。停用氧氟沙星后幻視、幻聽(tīng)癥狀消失。
2周后再次出現慢性支氣管炎感染，再次服藥氧氟沙星0.2gtid口服，幻聽(tīng)、幻視癥狀再現，停藥后癥狀消失。
分析討論
該患者高齡，應用氧氟沙星后出現精神癥狀，停藥后上述癥狀消失，病情穩定后復用，癥狀再次出現，故精神癥狀由氧氟沙星所致。對于老年患者，應用氧氟沙星時(shí)，應警惕精神癥狀的出現。同時(shí)該患者每日總劑量應有所減少，氧氟沙星不良反應較多，老年患者常常伴有腎功能減退，氧氟沙星部分經(jīng)腎排出，應用此類(lèi)藥物不良反應尤為明顯，故如必須使用需減量應用，并密切觀(guān)察臨床癥狀。
氧氟沙星是典型的濃度依賴(lài)性藥物，抗菌特點(diǎn)是濃度越高，病原菌消除越快，細菌產(chǎn)生耐藥的可能性越小。但不良反應也存在明顯的濃度依賴(lài)性，限制了較高劑量的臨床應用。其療效評價(jià)參數為AUC/MIC，給藥間隔可參考t1/2、PAE、和AUC/MIC，1-2次/日給藥，用于治療單純性膀胱炎可1次/日給藥，在治療支氣管感染、肺部感染時(shí)，采用2次/日給藥為佳。
氟喹諾酮類(lèi)藥物因其抗菌譜廣、抗菌活性強、生物利用度高、組織分布廣泛、半衰期長(cháng)、存在抗菌后效應等優(yōu)點(diǎn)，且有注射液、口服制劑、外用滴眼液和滴耳液等多種劑型，故臨床上廣泛應用，常用于治療肺部感染、尿路感染、腸道感染、皮膚軟組織感染等感染。
目前臨床應用最多的為第三代氟喹諾酮類(lèi)，第四代氟喹諾酮類(lèi)藥物提高了對厭氧菌的抗菌活性，臨床應用也逐漸增多。這兩代藥物的抗菌譜明顯比第一、二代擴大，抗菌活性顯著(zhù)增強，在組織分布也明顯增廣，對肺炎球菌、葡萄球菌、衣原體、支原體及某些厭氧菌均有抑制作用。有研究發(fā)現氟喹諾酮類(lèi)藥物對于綠膿桿菌、結核分支桿菌也有抑制作用。故氟喹諾酮類(lèi)藥物可以廣泛應用于臨床常見(jiàn)的各種細菌感染性疾病[1]。但隨著(zhù)氟喹諾酮類(lèi)藥物應用增多，由于此類(lèi)藥物本身特性及臨床不合理用藥和濫用藥物現象的存在，不良反應的病例日漸增多，故此類(lèi)藥物安全應用成為臨床應用的重要課題。
喹諾酮類(lèi)藥物的主要不良反應
?。?）呼吸系統：主要表現為喉頭阻塞感、呼吸困難等。
?。?）胃腸道反應：多表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，部分患者可能出現消化道出血。
?。?）中樞神經(jīng)系統：臨床表現為頭痛、眩暈、失眠、耳鳴、聽(tīng)力或視力下降、精神異常，部分患者可能出現幻視、幻覺(jué)、失語(yǔ)等。
?。?）心血管系統：表現為心慌、心悸，部分患者可能伴有心律失常。
?。?）皮膚表現：多為過(guò)敏性皮膚反應，以蕁麻疹、紅斑等皮疹多見(jiàn)；部分患者可能出現雙下肢凹陷性水腫、過(guò)敏性休克等[2]。
該類(lèi)藥物的不良反應通常發(fā)生在近期用藥后且發(fā)生率與用藥劑量和療程呈正相關(guān)，多數不良反應的發(fā)生率與藥物分子結構密切相關(guān)，而與年齡無(wú)明顯相關(guān)性（老年患者較易出現中樞神經(jīng)系統不良反應）。
常用氟喹諾酮類(lèi)的臨床注意事項
?。?）使用該類(lèi)藥物的患者參加體力活動(dòng)或肌緊張，肌腱斷裂的風(fēng)險增加。
?。?）避免與口服降糖藥同時(shí)應用，糖尿病患者使用部分品種（如洛美沙星、莫西沙星、氧氟沙星、加替沙星等）可引起血糖波動(dòng)，包括高血糖及低血糖。
?。?）應用本品應避免過(guò)度暴露于陽(yáng)光，如發(fā)生光敏反應需停藥。
?。?）大劑量應用或患者的尿液PH＞7時(shí)易發(fā)生結晶尿、血尿，嚴重者可導致急性腎功能衰竭。故服藥期間飲水必須充足，稀釋尿液，使尿量保持在1200-1500ml/d，避免與有尿堿化作用的藥物（如碳酸氫鈉、碳酸鈣、枸櫞酸鹽）同時(shí)服用。
?。?）氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥可導致假膜性腸炎的發(fā)生，一旦發(fā)現立即停藥，予以抗艱難梭菌治療。
?。?）口服氟喹諾酮類(lèi)藥物避免與奶制品同時(shí)服用。
?。?）對本藥過(guò)敏者、孕婦、哺乳期婦女、18歲以下患者禁用。
?。?）原有中樞神經(jīng)系統疾?。òòd癇、抽搐、腦動(dòng)脈硬化）、肝腎功能不全、高齡患者、QT間期延長(cháng)者、充血性心力衰竭、合并使用ⅠA類(lèi)和Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥、低鉀血癥、光敏者慎用。
氟喹諾酮類(lèi)藥物與其他藥物間的相互作用
?。?）丙磺舒能減少本藥自腎小管的分泌，使氟喹諾酮類(lèi)藥物血藥濃度升高而產(chǎn)生毒性。
?。?）與茶堿類(lèi)合用時(shí)，由于氟喹諾酮對CYP450結合部位的競爭性抑制，導致茶堿類(lèi)藥物肝清除減少，茶堿血藥濃度增高，出現茶堿中毒癥狀，如惡心、嘔吐、抽搐、心悸等，應避免合用，不能避免時(shí)應測定茶堿類(lèi)血藥濃度并調整劑量。
?。?）與環(huán)孢素合用時(shí)，環(huán)孢素血藥濃度增高，必須監測環(huán)孢素的血藥濃度，并調整劑量。
?。?）本藥可干擾咖啡因的代謝，導致咖啡因消除減少，血藥濃度蓄積增高，并可能產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統毒性，表現為頭痛、惡心、失眠，甚至心慌等一系列嚴重不良反應，合用應密切監測患者咖啡因的血藥濃度并調整劑量。
?。?）與抗凝藥合用，可增強后者的抗凝作用，合用時(shí)應嚴密監測患者的凝血酶原時(shí)間并調整劑量。
?。?）與延長(cháng)QT間期的藥物[4]（如奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺、特非那定、西沙比利、紅霉素、抗精神病藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等）合用，可能發(fā)生心律失常，應避免聯(lián)用。
?。?）非甾體抗炎藥與其合用時(shí)，會(huì )出現抑制中樞神經(jīng)介質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA），使神經(jīng)興奮的閾值下降而引起抽搐[5]。
?。?）避免和含多價(jià)陽(yáng)離子（鎂、鋁、鈣、鐵、鋅等）藥物使用（可發(fā)生絡(luò )合反應，降低療效），必要時(shí)可間隔2h以上給予。
?。?）堿化尿液的藥物（氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)、阿奇霉素、呋喃妥因）可降低喹諾酮在尿中的溶解度，導致結晶尿和腎毒性。
利格列汀與二甲雙胍和磺脲類(lèi)藥物聯(lián)合使用，配合飲食控制和運動(dòng)，可用于成年2型糖尿病患者的血糖控制。
健客價(jià)： ￥701. 原發(fā)性高血壓：可單獨用藥，也可和其它降壓藥合用，尤其是噻嗪類(lèi)利尿劑。 2. 心功能不全：輕度或中度心功能不全NYHA分級Ⅱ或Ⅲ級，合并應用洋地黃類(lèi)藥物、利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI。也可用于A(yíng)CEI不耐受和使用或不使用洋地黃類(lèi)藥物、肼屈嗪或硝酸酯類(lèi)藥物治療的心功能不全者。
健客價(jià)： ￥30結腸癌輔助化療：卡培他濱適用于 Dukes’ C 期、原發(fā)腫瘤根治術(shù)后、適于接受氟嘧啶類(lèi)藥物單獨治療的結腸癌患者的單藥輔助治療。其治療的無(wú)病生存期（DFS）不亞于 5－氟尿嘧啶和甲酰四氫葉酸聯(lián)合方案(5-FU/LV) ?？ㄅ嗨麨I單藥或與其他藥物聯(lián)合化療均不能延長(cháng)總生存期（OS），但已有試驗數據表明在聯(lián)合化療方案中卡培他濱可較 5-FU/LV 改善無(wú)病生存 期。醫師在開(kāi)具處方使用卡培他濱單藥對 D
健客價(jià)： ￥279高血壓、冠心病(心絞痛)。 伴有左心室收縮功能減退(射血分數≤35%，根據超聲心動(dòng)圖確定)的中度至重度慢性穩定性心力衰竭。在使用本品前，需要遵醫囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強心甙類(lèi)藥物治療。
健客價(jià)： ￥33高血壓．冠心?。ㄐ慕g痛）。伴有心室收縮功能減退（射血分數≤35%，根據超聲心動(dòng)圖確定）的中度至重度慢性穩定性心力衰竭。在使用本品前，需要遵醫囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強心甙類(lèi)藥物治療。
健客價(jià)： ￥30高血壓、冠心病(心絞痛)。伴有左心室收縮功能減退(射血分數≤35%，根據超聲心動(dòng)圖確定)的中度至重度慢性穩定性心力衰竭。在使用本品前，需要遵醫囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強心甙類(lèi)藥物治療。
健客價(jià)： ￥319高血壓、冠心病(心絞痛)。伴有左心室收縮功能減退(射血分數≤35%，根據超聲心動(dòng)圖確定)的中度至重度慢性穩定性心力衰竭。在使用本品前，需要遵醫囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強心甙類(lèi)藥物治療。
健客價(jià)： ￥20.6米格列醇單獨使用可以作為配合飲食控制的輔助手段，以改善單純飲 食控制不佳的非胰島素依賴(lài)型糖尿病患者（NIDDM）的血糖控制。如果飲食療法單獨配合米格列醇或者磺酰脲類(lèi)無(wú)法達到滿(mǎn)意的血糖控制效果時(shí)，米格列醇也可 與磺酰脲類(lèi)藥物合用。當二者配合使用時(shí)，會(huì )產(chǎn)生累加效應，這可能是因為二者的作用機制不同。(詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū))
健客價(jià)： ￥65高血壓、冠心病(心絞痛)。伴有心室收縮功能減退的中度至重度慢性穩定性心力衰竭。在使用本品前，需要遵醫囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強心苷類(lèi)藥物治療。
健客價(jià)： ￥20高血壓、冠心病(心絞痛)。伴有心室收縮功能減退的中度至重度慢性穩定性心力衰竭。在使用本品前，需要遵醫囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強心苷類(lèi)藥物治療。
健客價(jià)： ￥32用于原發(fā)性高血壓心絞痛治療。伴有心室收縮功能減退的中度至重度慢性穩定性心力衰竭。在使用本品前，需要遵醫囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強心苷類(lèi)藥物治療。
健客價(jià)： ￥179用于減輕或解除阿片類(lèi)藥物的戒斷綜合癥。
健客價(jià)： ￥85用于2型糖尿病。單一服用本品，并輔以飲食控制和運動(dòng)，可控制2型糖尿病患者的血糖。對于飲食控制和運動(dòng)加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物聯(lián)合應用。對
健客價(jià)： ￥46適用于治療與胃酸有關(guān)的胃部不適用癥狀(如胃疼、胃酸、胃脹、胃燒灼、酸性噯氣、飽脹等)急、慢性胃炎，胃及十二指腸潰瘍，反流性食管炎，膽汁反流性胃病，神經(jīng)性消化不良；預防非甾體類(lèi)藥物，化療藥物等引起的胃黏膜損傷。
健客價(jià)： ￥561.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾?。I炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭），尤其是應用其他利尿藥效果不佳時(shí)，應用本類(lèi)藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。2.高血壓在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物，但當噻嗪類(lèi)藥物療效不佳，尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時(shí)，本類(lèi)藥物尤為適用。3.預防急性腎功能衰竭用于各種原因導致腎臟血流灌注不
健客價(jià)： ￥9.91.水腫性疾?。喊ǔ溲孕牧λソ?、肝硬化、腎臟疾病 (腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭)，尤其是應用其他利尿藥效果不佳時(shí)，應用本類(lèi)藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。 2.高血壓：在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物，但當噻嗪類(lèi)藥物療效不佳，尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時(shí)，本類(lèi)藥物尤為適用。 3.預防急性腎功能衰竭：用于各種原
健客價(jià)： ￥10.91.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功 能衰竭），尤其是應用其他利尿藥效果不佳時(shí)，應用本類(lèi)藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺 水腫和急性月囟水腫等。 2.高血壓。在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物，但當噻嗪類(lèi)藥物療效不佳。尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時(shí)，本類(lèi)藥物尤為適用。 3.預防急性腎功能衰竭用于各種原
健客價(jià)： ￥17本品僅適用于其他降糖藥無(wú)法達到血糖控制目標的2型糖尿病患者。 單一服用本品，并輔以飲食控制和運動(dòng)，可控制2型糖尿病患者的血糖。 對于飲食控制和運動(dòng)加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物聯(lián)合應用。對服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎上聯(lián)合應用。 飲食控制是2型糖尿病治療的措施
健客價(jià)： ￥78用于2型糖尿病。單一服用本品，并輔以飲食控制和運動(dòng)，可控制2型糖尿病患者的血糖。對于飲食控制和運動(dòng)加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物聯(lián)合應用。對服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎上聯(lián)合應用。飲食控制是2型糖尿病治療的措施之一。限制熱量、減輕體重和增加運動(dòng)均有助于提高胰島素的敏
健客價(jià)： ￥27用于2型糖尿病。單一服用本品，并輔以飲食控制和運動(dòng)，可控制2型糖尿病患者的血糖。對于飲食控制和運動(dòng)加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物聯(lián)合應用。對服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎上聯(lián)合應用。飲食控制是2型糖尿病治療的措施之一。限制熱量、減輕體重和增加運動(dòng)均有助于提高胰島素的敏
健客價(jià)： ￥50用于治療口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外陰陰道炎。尚可用于骨髓移植患者接受細胞毒類(lèi)藥物或放射治療時(shí)，預防念珠菌感染的發(fā)生等。
健客價(jià)： ￥12用于治療口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外陰陰道炎。尚可用于骨髓移植患者接受細胞毒類(lèi)藥物或放射治療時(shí)，預防念珠菌感染的發(fā)生。
健客價(jià)： ￥48用于減輕或解除阿片類(lèi)藥物的戒斷綜合癥。
健客價(jià)： ￥820用于減輕或解除阿片類(lèi)藥物的戒斷綜合癥。
健客價(jià)： ￥1200
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