前兩天，一位病人來(lái)信說(shuō)她一直服用拉米夫定治療，生育了一胎。產(chǎn)后繼續服用拉米夫定治療，一直保持HBVDNA在檢測不到的水平，并發(fā)生了e抗原血清轉換。最近，她希望生育二胎，到醫院咨詢(xún)醫生是否能停藥生育。醫生建議她進(jìn)行乙肝病毒耐藥的檢測，并對她說(shuō)：“乙肝YMDD(拉米夫定耐藥位點(diǎn))未變異就可以停藥。”檢測結果顯示：乙肝病毒YMDD變異陰性；阿德福韋耐藥位點(diǎn)檢測均為陰性，顯示對阿德福韋是敏感的。醫生看了化驗結果，建議她是加用阿德福韋。她來(lái)信咨詢(xún)。

　　有無(wú)病毒耐藥不是核苷(酸)類(lèi)藥物停藥的指標

　　我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》對使用核苷(酸)類(lèi)藥物治療的e抗原陽(yáng)性沒(méi)有肝硬化的慢性乙型肝炎患者停藥的建議是：“核苷(酸)類(lèi)藥物的總療程建議至少4年，在達到HBVDNA低于檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學(xué)轉換后，再鞏固治療至少3年(每隔6個(gè)月復查一次)仍保持不變者，可考慮停藥，但延長(cháng)療程可減少復發(fā)。”

　　因此，這位病人如果已經(jīng)服用核苷(酸)類(lèi)藥物4年以上，并發(fā)生了e抗原血清轉換，保持療效3年以上，即達到了核苷(酸)類(lèi)藥物基本的停藥指標，但如果能夠繼續治療，延長(cháng)療程，停藥后的復發(fā)率更小。這與是否檢測出乙肝病毒YMDD變異(拉米夫定耐藥位點(diǎn))無(wú)關(guān)。而且，如果沒(méi)有達到上述停藥標準，只是沒(méi)有檢測到乙肝病毒YMDD變異，也不能停藥。

　　耐藥檢測病毒對某藥敏感不是聯(lián)合治療的指征

　　在乙肝病毒耐藥的情況下，進(jìn)行病毒的耐藥檢測，有助于醫生幫助病人選擇耐藥后的治療藥物。例如：對拉米夫定耐藥的患者，如果耐藥檢測對阿德福韋敏感，醫生會(huì )建議病人加用阿德福韋聯(lián)合治療。但是，對于拉米夫定沒(méi)有耐藥的患者，即使病毒對其他藥物也敏感，無(wú)須再加用其他藥物。如果考慮拉米夫定對病毒的耐藥率較高，為預防耐藥而建議患者聯(lián)合阿德福韋是可以的，但這位病人是希望生育二胎而來(lái)，并希望停藥生育，加用阿德福韋顯然不妥。如果擔心病人停藥后反彈或耐藥，不如告訴病人繼續服用拉米夫定或換成替諾福韋生育二胎。

　　在病毒學(xué)完全應答情況下進(jìn)行病毒耐藥檢測無(wú)意義

　　我已經(jīng)不至一次地遇到一些醫生對HBVDNA檢測不到的病人進(jìn)行病毒耐藥性檢測。病毒耐藥的首要表現是“病毒學(xué)突破”。我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中為“病毒學(xué)突破”的定義為：“核苷(酸)類(lèi)藥物治療依從性良好的患者，在未更改治療的情況下，HBVDNA水平比治療中最低點(diǎn)上升1個(gè)log值，或一度轉陰后又轉為陽(yáng)性，并在1個(gè)月后以相同試劑重復檢測加以確定，可有或無(wú)ALT升高。”試問(wèn)：對于保持病毒學(xué)完全應答的患者，血液中都檢測不到HBVDNA，如何能檢測出病毒的耐藥位點(diǎn)呢？

　　目前大多數醫院使用的耐藥病毒檢測方法被稱(chēng)為“直接PCR測序法”，這種方法的敏感性很差，只有當病毒變異量達到20%以上時(shí)才能被檢測出來(lái)。變異病毒較少的情況下，常常檢測不出耐藥的病毒。根據實(shí)驗室醫生的經(jīng)驗，一般病人的HBVDNA反彈到1×104IU/ml以上，這種“直接PCR測序法”檢測才有可能檢測得到病毒變異的情況；當HBVDNA反彈到1×105IU/ml以上，檢測才能準確。因此，對于HBVDNA檢測不出的病人進(jìn)行病毒耐藥檢測毫無(wú)意義。

　　對于沒(méi)有臨床指征的臨床檢測，則屬于過(guò)度檢查。一次耐藥檢測費用往往在400元左右。過(guò)度檢查不僅浪費了病人的錢(qián)和醫療資源，也會(huì )給病人帶來(lái)不必要的心理壓力和負擔。如果過(guò)度檢查又導致了過(guò)度治療，對病人的傷害更大。