最近，美國頭痛學(xué)會(huì )的指南基于隨機對照試驗，為叢集性頭痛的治療提供了一些新的指導。不過(guò)在真實(shí)世界中，這些建議也并非完全合理，在嘗試治療的過(guò)程中，應當把其他標準也考慮在內。近日，來(lái)自意大利的學(xué)者整理了相關(guān)的證據，并給出了一些建議。

　　叢集性頭痛是最為常見(jiàn)的三叉神經(jīng)性自主神經(jīng)性頭痛，但仍然相對較為少見(jiàn)。雖然堅持治療可以改善患者的預后，但這種高度致殘的疾病通常并不能得到最佳治療，高達90%以上的患者仍未能接受推薦的預防性藥物治療。近日，美國頭痛學(xué)會(huì )（AHS）公布了基于證據的叢集性頭痛治療指南，然而在實(shí)際應用上，仍然會(huì )存在一些問(wèn)題。

　　叢集性頭痛指南回顧

　　新指南的作者根據美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì )（AAN）標準評估了證據質(zhì)量，僅分析了藥物與安慰劑的前瞻性、雙盲、平行組或交叉隨機對照試驗，或比較成人發(fā)作性或慢性叢集性頭痛藥物治療的研究。

　　為了達到A級或B級建議，藥物需要至少一個(gè)I類(lèi)研究或兩個(gè)結論一致的II類(lèi)研究。因此，缺乏對照組、沒(méi)有明確界定主要結果和/或納入和排除標準、缺乏盲法措施和/或沒(méi)有充分考慮病例脫落的研究被排除在外。此外，雖然每種藥物都有不良反應的報告，其嚴重程度并不作為推薦強度評價(jià)的系統標準。

　　除了加強已建立的藥物治療證據，指南的更新還包括了以往指南中未經(jīng)檢查的藥物治療和非藥物治療。在這份指南中，皮下舒馬曲坦、佐米曲坦鼻噴霧、高流量氧療獲得了A級推薦，另外新提出的方法包括蝶腭神經(jīng)節刺激用于急性治療（B級推薦）和枕下類(lèi)固醇注射用于預防性治療（A級推薦）。

　　真實(shí)世界的應用

　　而在真實(shí)世界中，叢集性頭痛的治療是基于一系列急性、過(guò)渡性和預防性方案建立的，并沒(méi)有得到統一的證實(shí)，大多是從臨床經(jīng)驗發(fā)展而來(lái)。事實(shí)上，由于叢集性頭痛病理生理學(xué)存在不確定性，基于神經(jīng)生物學(xué)機制開(kāi)發(fā)的藥物也受到限制，并且大多數隨機對照試驗的起源便是來(lái)自臨床的經(jīng)驗和證據。

　　例如，在20世紀30年代后期，Alvarez發(fā)現吸氧可以終止頭痛發(fā)作，而氧的血管活性屬性在這一發(fā)現之后約20年才有報道，大約40年前，這種方法在患有叢集性頭痛的患者群體中得到了系統性的研究。在那時(shí)，純氧吸入主要用作心絞痛的治療，并且用于頭痛治療有效的具體機制仍然不明。而如今，吸氧在大多數叢集性頭痛的急性治療指南中均獲得了A級的推薦。

　　類(lèi)似于氧療，大多數目前用于日常臨床工作的預防性、過(guò)渡性和急性治療得到了研究者的設想，并考慮將其用于其他疾病上。此外，這些治療方案通常是具有較低商業(yè)利益的“過(guò)時(shí)”方案，例如維拉帕米和鋰劑用于預防性治療，以及皮質(zhì)類(lèi)固醇作為過(guò)渡療法等，使得這類(lèi)藥物在大型隊列研究中，吸引到的資金支持要更少。

　　隨機對照試驗vs真實(shí)世界

　　雖然基于證據的療效分析方法值得推崇，但隨機對照試驗提供的數字應當與臨床實(shí)踐和真實(shí)世界的情況相權衡。隨機對照試驗和真實(shí)世界的沖突可能解釋了AHS指南和其他叢集性頭痛治療指南之間的主要區別。

　　維拉帕米在不同指南中的推薦等級差異很明顯，一些指南將其作為A級推薦藥物，但在A(yíng)HS指南中，則僅列為C級推薦藥物（可能有效）。不僅如此，枕下類(lèi)固醇注射的A級推薦是基于I類(lèi)隨機對照試驗得出的，但該研究?jì)H證明了類(lèi)固醇作為維拉帕米或其他未指定預防藥物的附加治療的療效?；仡^看看這份指南對于維拉帕米的C級推薦，類(lèi)固醇注射的這個(gè)推薦等級似乎與其存在矛盾。

　　造成上述問(wèn)題可能是AHS嚴格評估臨床研究的結果，從而忽略了其他標準，例如臨床獲益的程度、藥物毒理學(xué)特性，以及在沒(méi)有隨機對照試驗的情況下較為不嚴格的臨床數據。這種評估方法導致了一些已經(jīng)通過(guò)研究證實(shí)療效的治療方案被降級，雖然這些研究不符合指南評價(jià)的納入標準。

　　AHS在制定指南時(shí)采用的方法論窗口較為狹窄，這可能不適合于具有未知病理生理學(xué)基礎和非特異性藥物治療的少見(jiàn)病癥。該方法可能會(huì )將寶貴的臨床證據排除在外，并可能在真實(shí)世界和指南理論之間產(chǎn)生差距。對于醫生來(lái)說(shuō)，如果不遵循標準指南的治療，很可能面臨醫療事故和索賠，而對于患者來(lái)說(shuō)，他們可能在有替代選項的時(shí)候而不得不接受更為昂貴和復雜的治療。

　　療效評定和臨床靈活性之間理應達到一個(gè)平衡。為了解決這個(gè)問(wèn)題，可以開(kāi)放專(zhuān)家組評估，以彌補缺乏高質(zhì)量隨機對照試驗時(shí)的影響，從而協(xié)助醫生在面臨治療患者這一艱巨任務(wù)時(shí)，能夠做出合理的妥協(xié)，同時(shí)減少治療的失誤。