精神分裂癥共病抑郁的現象度對克雷丕林的二分法構成了挑戰。人們試圖采用多種方法加以「補救」，如定義了分裂情感性障礙的診斷，但疑問(wèn)尚存。

　　英國伯明翰大學(xué)RachelUpthegrove等于SchizophreniaBulletin（影響因子7.757）撰文，探討了精神分裂癥伴發(fā)抑郁的患病率、臨床意義、潛在病因通路及治療。以下為作者的主要觀(guān)點(diǎn)：

　　高患病率：不僅僅是共??？

　　數據顯示，精神分裂癥患者共病抑郁障礙的比例約為40%。然而，這一數字受疾病階段（早期及慢性期）或狀態(tài)（急性期或發(fā)作緩解后）的影響：急性發(fā)作期間，60%的患者可能共病抑郁障礙；而在發(fā)作緩解后，精神分裂癥患者共病中重度抑郁的比例從20%（慢性患者）至50%（首次發(fā)作治療后）不等。

　　精神病超高危（UHR）個(gè)體?！腹膊　馆SI精神障礙，超過(guò)40%滿(mǎn)足抑郁障礙診斷標準，超過(guò)焦慮及其他心境癥狀?？v向來(lái)看，80%的精神分裂癥患者可能在疾病早期出現至少一次具有臨床意義的抑郁發(fā)作。這些數據提示，橫斷面研究顯著(zhù)低估了實(shí)際患病率，而心境癥狀可能并非單純「共病」那么簡(jiǎn)單。另外，抑郁和陰性癥狀往往難以鑒別，在一定程度上也導致了數據的差異，提示我們對于不同癥狀現象學(xué)重疊的理解尚有待深入。

　　精神分裂癥患者的抑郁挑戰了一個(gè)傳統觀(guān)點(diǎn)，即精神分裂癥為「非情感」的精神障礙，也促成了包括分裂情感性障礙在內的診斷。DSM-5中，診斷分裂情感性障礙要求幻覺(jué)妄想在沒(méi)有嚴重心境癥狀的情況下持續至少2周，而心境障礙必須占據大部分的患病時(shí)間。事實(shí)上，我們對于精神分裂癥共病抑郁患病率及病程的了解，尤其是針對精神分裂癥早期，導致精神分裂癥與分裂情感性障礙愈發(fā)難以區分。

　　抑郁預示轉歸較好？錯！

　　長(cháng)期以來(lái)有一種觀(guān)點(diǎn)：精神分裂癥患者的抑郁可能是預后良好的因素，情感癥狀水平較高的患者可能更接近于精神病譜系模型的「雙相」端，而非「缺損/自閉」端。

　　然而，事實(shí)恰恰相反：抑郁與精神分裂癥患者預后更差相關(guān)。例如，抑郁是精神分裂癥患者死于自殺的最強因素，超過(guò)命令性幻聽(tīng)；對于功能恢復及生活質(zhì)量，抑郁同樣可帶來(lái)長(cháng)期的不利影響。Conley等報告稱(chēng)，共病抑郁的精神分裂癥患者更容易復發(fā)，更容易構成安全問(wèn)題（暴力、逮捕、受害、自殺），酒藥相關(guān)問(wèn)題更嚴重，生活滿(mǎn)意度、精神功能、家庭關(guān)系及用藥依從性更差。

　　針對UHR樣本，在中度抑郁的背景下出現類(lèi)精神病樣體驗可升高自殺觀(guān)念的風(fēng)險；一個(gè)大型社區樣本中，被診斷為中度抑郁障礙的年輕人存在輕微精神病性體驗的比例更高，兩者的協(xié)同效應同樣與自殺行為顯著(zhù)相關(guān)：個(gè)體「無(wú)需」發(fā)展為重度抑郁，也「無(wú)需」存在典型的精神病性癥狀，即存在較高的自殺風(fēng)險。另外，抑郁還與UHR個(gè)體轉化為精神病初發(fā)相關(guān)，提示抑郁在這一群體中可能同樣預示著(zhù)較差的轉歸。然而，這一相關(guān)性尚不能直接推斷為因果關(guān)系?？v向研究中，抑郁與陽(yáng)性癥狀可能同時(shí)出現，但并不一定預測對方的出現。

　　現象學(xué)：抑郁與陰性癥狀交織

　　抑郁是一種以心境低落等為特征的心境障礙。Beck描述了抑郁「認知三聯(lián)征」，即「生活無(wú)意義，未來(lái)無(wú)希望，自我無(wú)價(jià)值」。然而，針對精神分裂癥患者抑郁的本質(zhì)特點(diǎn)，人們卻較少使用現象學(xué)術(shù)語(yǔ)加以歸納。證據顯示，自我污名化、羞恥感、妄想信念康復后難以對他人重拾信任，以及缺乏動(dòng)機，是精神分裂癥患者抑郁的核心特征，而非早醒、心境的晨暮變化或食欲下降等更「生物性」的癥狀。

　　Calgary精神分裂癥抑郁量表（CDSS）被廣泛用于評估精神分裂癥患者的抑郁癥狀，且獨立于陰性癥狀；包括無(wú)望、罪惡感及自殺觀(guān)念等在內的主觀(guān)報告權重較高，而激越不安、快感缺乏及偏執等條目也可見(jiàn)于其他抑郁評定量表。CDSS的使用建立在區分原發(fā)及繼發(fā)陰性癥狀的基礎之上，繼發(fā)陰性癥狀（尤其是精力缺乏、言語(yǔ)少及情感平淡）可能是抑郁的結果。然而，也有很多癥狀為抑郁及陰性癥狀所共有，包括社交退縮、體會(huì )到快樂(lè )的能力下降（快感缺失）及缺乏動(dòng)力。

　　近年來(lái)，人們將快感缺失進(jìn)一步細分為動(dòng)機性快感缺失及消費性快感缺失等，其中后者與抑郁的表現更為一致，而前者則更接近于原發(fā)陰性癥狀。Strauss等指出，快感缺失不應被定義為體驗愉快感的能力下降，事實(shí)上應是一種認知的不一致：患者在被詢(xún)問(wèn)未來(lái)或既往的正性情感時(shí)表現為低愉悅感，尋求愉悅的行為減少，或負性情感的升高。在癥狀層面，上述表現與抑郁高度類(lèi)似。

　　盡管快感缺失在抑郁和陰性癥狀中均很常見(jiàn)，但CDSS所評估的其他核心抑郁癥狀則與一般的抑郁表現有所不同。先前有證據顯示，抑郁與陰性癥狀從向量角度上看呈現垂直關(guān)系，提示快感缺失本身可能是一個(gè)跨診斷的現象，而其各種亞型，包括預期快感缺失、消費性快感缺失及動(dòng)機性快感缺失的特異性可能更強。

　　三條通路

　　如何理解精神分裂癥患者的抑郁？Birchwood提出了三條通路：

　　一、抑郁是精神病的內在特征；

　　二、抑郁是對精神病的心理反應；

　　三、存在共同的介導因素，如童年期創(chuàng )傷。

　　就第三點(diǎn)而言，創(chuàng )傷、忽視及社交不良事件已經(jīng)是精神分裂癥確鑿的危險因素，這些因素同時(shí)也升高了其他很多疾病的風(fēng)險，包括抑郁。就第二點(diǎn)而言，患者如何看待其精神病性體驗的意義，包括其與幻聽(tīng)及迫害者的從屬關(guān)系，以及診斷對社會(huì )地位的影響等，均可能促成抑郁的發(fā)生發(fā)展。證據顯示，即便對于自知力尚未完全喪失的急性期患者，上述現象同樣成立。第一點(diǎn)則需進(jìn)一步探討。

　　事實(shí)上，我們需要面對的問(wèn)題是：當患者存在某個(gè)等級的癥狀時(shí)，他/她是否必須存在更低等級或更基礎的癥狀；抑郁是這些癥狀共同的病因學(xué)通路，還是有其他更為明確的因果關(guān)系。來(lái)自腦影像及免疫組化的大量證據顯示，抑郁與精神病性障礙在很多維度上的表現類(lèi)似，但程度等不盡相同；抑郁（作為精神病的核心特征）不僅可以解釋心境障礙及精神分裂癥的一些共同的生物學(xué)表現，同時(shí)提供了潛在的病因學(xué)通路，尤其是在疾病進(jìn)展活躍、疾病軌跡逐漸確立的時(shí)期。

　　我們或許可以認為，通過(guò)應激-炎癥-腦結構變化的通路，抑郁推動(dòng)了其他維度癥狀的進(jìn)展。

　　治療：不能想當然

　　盡管精神分裂癥伴發(fā)抑郁已逐漸被視為一個(gè)獨立的維度，其治療仍顯不足。16年前，Siris發(fā)表《非典型抗精神病藥時(shí)代下的抑郁》（Depressionintheeraofatypicalantipsychoticagents），并提出建議：降低抗精神病藥劑量，或換用一種非典型抗精神病藥，可能有助于減少抑郁的發(fā)生；然而，當前非典型抗精神病藥應用愈發(fā)廣泛，但精神分裂癥共病抑郁的患病率仍很高，自殺率也無(wú)明顯變化，提示我們仍需要更多的治療選擇。

　　精神病早期治療抑郁可能有助于減輕患者痛苦、降低自殺風(fēng)險及改善功能轉歸；然而，現有治療究竟能起到多大效果，目前仍不清楚。針對單相抑郁，一般推薦認知行為治療（CBT）及抗抑郁藥作為一線(xiàn)治療，近期更新的英國NICE精神分裂癥指南也推薦如此操作，但證據相當缺乏。針對精神病的CBT（CBTp）在近些年來(lái)受到了廣泛研究，但主要針對的是陽(yáng)性癥狀、從高危狀態(tài)轉變?yōu)榫癫〖熬裢纯嗟寞熜?，尚無(wú)有關(guān)抗抑郁療效的證據。

　　事實(shí)上，基于現有證據，我們不能認定標準的藥物治療或CBT對精神分裂癥伴發(fā)抑郁有效。例如，精神病背景下的抑郁思維內容包括內化的污名感及被精神病所困的體驗，治療時(shí)應力爭讓患者實(shí)現對疾病的掌控，早日將患者從污名化的固定模式中解放出來(lái)，而這都是與一般抑郁不同的。