2016年10月，第二十七屆長(cháng)城國際心臟病學(xué)會(huì )議在北京召開(kāi)。會(huì )上，來(lái)自國家心血管中心、阜外醫院血脂中心的李建軍教授對2016中國血脂指南進(jìn)行了精彩解讀。

　　血脂管理指南的不斷問(wèn)世提示著(zhù)這一領(lǐng)域的重要性。2014年至2016年間，各國的血脂管理指南如雨后春筍般涌現。制定血脂指南的目的是指導本國或地區相關(guān)醫學(xué)工作人員在臨床上的具體決策。指南往往代表了學(xué)會(huì )或專(zhuān)業(yè)委員會(huì )的基本意見(jiàn)，體現了本領(lǐng)域的臨床實(shí)踐現狀和科學(xué)依據，指南的核心平衡是風(fēng)險與獲益比例。2016中國成人血脂異常防治指南修訂已經(jīng)基本結束，它是眾多專(zhuān)家共同討論、努力的結果。

　　一、中國人群血脂異?；咎攸c(diǎn)

　　1.患病率高2012年發(fā)表于《中華預防醫學(xué)雜志》的研究（n=97409）顯示，中國人血脂異常（TC≥6.22mmol/L）患病率以達到3.3%；

　　2.影響明顯中國高TC相關(guān)心血管病死亡率明顯升高。數據顯示，2010年中國人群中血脂異常相關(guān)的死亡率較1990年增加了139.2%，遠高于美國的-47.7%和英國的-59.3%；

　　3.知曉率低92%冠心病合并血脂異常知曉?xún)H為29%。2013年公布的研究數據顯示，在2312例冠心病患者中，合并血脂異常的比例高于高血壓及糖尿病的比例，但其知曉率卻顯著(zhù)低于高血壓及糖尿??；

　　4.LDL-C水平相對低中國患者的平均LDL-C低于西方人群。2014年的中國動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病患者血脂基線(xiàn)水平調查顯示，中國血脂異?；颊叩腖DL-C多在3.0mmol/L以下，美國患者群體的LDL-C多在3.0mmol/L以上。8層居民LDL-C＜130mg/dL。初發(fā)未治療冠心病調查顯示，中國患者的LDL-C有上升趨勢；

　　5.常用他汀劑量為中等劑量DYSIS-CHINA研究，中國患者所用他汀劑量多相當于辛伐他汀的20mg或40mg；

　　6.大劑量他汀無(wú)更多獲益CHILLAS研究發(fā)現，阿托伐他汀20~40mg較10mg無(wú)更多獲益；

　　7.高劑量他汀耐受差HPS2-THRIVE研究發(fā)現，中國患者應用高劑量他汀時(shí)肝酶升高和肌痛發(fā)生率都明顯高于歐洲患者；

　　8.符合中國人群的危險評估根據中國數據分析的結果，指南定義符合下列任意條件者可直接列為高?；驑O高危人群，無(wú)需危險評估，極高危：ASCVD患者；高危：①LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；②糖尿病患者（LDL-C在1.8~4.8mmol/L）且年齡≥40歲。不符合條件者需評估10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險。10年風(fēng)險為中危且年齡小于55歲者，評估余生風(fēng)險，具有以下任意2項及以上危險因素者為高危：①收縮壓≥160或舒張壓≥100mmHg；②非HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）；③HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）；④BMI≥28kg/m2；⑤吸煙。

　　二、管理策略

　　1.LDL-C作為靶點(diǎn)

　　血脂異常管理的核心靶點(diǎn)是LDL-C。2007年薈萃分析顯示，總膽固醇水平與冠心病死亡率呈正相關(guān)性。LDL-C水平升高冠心病患者的心血管事件風(fēng)險。他汀二級預防可有效降低心血管病復發(fā)和死亡風(fēng)險，因此以L(fǎng)DL-C作為血脂管理的靶點(diǎn)是毫無(wú)爭議的。2014年NLA指南認為，非HDL-C至少等同于LDL-C，但中國數據顯示非HDL-C與致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒亞組分更為相關(guān)，能夠較好的預測糖尿病患者事件，在總體人群中的效果不及LDL-C。HDL相關(guān)爭議較大，因此沒(méi)有被作為治療靶點(diǎn)。

　　2.生活方式+藥物

　　生活方式的劇烈變化對中國人群心血管死亡率的沖擊非常大。血脂異常已經(jīng)成為冠心病最常見(jiàn)的合并危險因素，合并比例達到了75%。生活方式干預能夠顯著(zhù)改善血脂異常者的血脂水平，所以生活方式干預是一種重要的基礎治療。

　　在生活方式干預效果不理想的情況下可以使用藥物治療。藥物治療的原則是必須用、長(cháng)期用及用得起。主要的降膽固醇藥物是他汀類(lèi)藥物，他汀是降脂治療的基石。但是中國冠心病患者采用他汀治療的比例低于歐洲。早期證據顯示，他汀獲益隨持續時(shí)間延長(cháng)而增加，第一年為11%，第六年為36%。由此可見(jiàn)很多患者需要長(cháng)期甚至終身的他汀治療。但是數據顯示，中國患者的他汀長(cháng)期治療率有待進(jìn)一步提高。安全性、費用和療效是影響他汀治療的重要因素。強化他汀治療獲益有限，成本效益降低。新指南強調，他汀臨床獲益是來(lái)自于降脂，降脂外作用是否獲益尚待進(jìn)一步研究。他汀心血管獲益的關(guān)鍵在于此類(lèi)藥物有效的降低膽固醇，而多效性所致獲益尚不明確。

　　3.降脂靶目標

　　毫無(wú)疑問(wèn)，中國指南修訂一定需要靶目標。設立LDL-C目標值的優(yōu)勢包括：1.總體心血管風(fēng)險降低需要個(gè)體化，確定靶目標可使個(gè)體化治療更明確；2.靶目標可幫助患者與醫生溝通；3.靶目標有助于提高治療依從性。降LDL-C的目的是降低患者終生心血管風(fēng)險，治療必須堅持致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇學(xué)說(shuō)，明確LDL-C和non-HDL-C優(yōu)化水平，堅持危險分層，推崇長(cháng)期風(fēng)險評估。早期國內外血脂指南均有明確的靶目標。

　　4.他汀劑量

　　目前沒(méi)有大劑量他汀用于中國患者的證據，且中國患者對大劑量他汀的耐受性較差，因此推薦中等強度的他汀治療。數據顯示，雖然大劑量他汀能夠更好達標與獲益，但同時(shí)需要付出代價(jià)，即成本效益比降低。新指南認為，中等強度他汀即可使我國大多數患者降脂達標。

　　2013年ACC/AHA指南推薦以他汀強度代替目標值，但是我國血脂指南并不贊同這一觀(guān)點(diǎn)。同時(shí)我國指南也改變了中等強度的定義，即LDL-C降低30%~50%的日劑量。新指南的他汀類(lèi)藥物強度分布修訂內容如下：

　　新指南他汀藥物的強度分布修訂說(shuō)明：

　　1.科學(xué)層面上積極尋求新指南創(chuàng )新與體現中國特色；

　　2.他汀降低LDL-C＞15%可見(jiàn)心血管事件獲益，25%~50%即在此基礎上大約增幅二個(gè)“階梯”；

　　3.中強度他汀無(wú)固定LDL-C降幅（30%~50%系為人為制定），低強度他汀例表無(wú)實(shí)際意義；

　　4.部分研究顯示，阿托伐他汀10mg/d，洛伐他汀40mg/d；普伐他汀40/d也達不到30%LDL-C降幅，25%更科學(xué)更貼切。

　　5.不達標謀聯(lián)合

　　臨床降LDL-C水平的現有途徑包括減少合成、抑制吸收及增加清除。不同機制的調脂藥物間具有明顯的機制上的相互作用，所以聯(lián)合用藥可以多途徑方式降低LDL-C。國內外指南均推薦，不耐受大劑量他汀者可用中小劑量他汀聯(lián)合依折麥布。已有數據顯示，依折麥布/他汀聯(lián)合治療較單純他汀治療能夠顯著(zhù)降低主要終點(diǎn)發(fā)生率。

　　總結2016中國成人血脂管理指南的基本策略包括：①治療性生活習慣干預；②必須用他汀，而且要長(cháng)期用、用得起；③治療重點(diǎn)是LDL-C達標；④大劑量他汀缺少證據，難耐受，中等強度最適用；⑤不達標者采取聯(lián)合治療方案。