甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱(chēng)甲減)是老年人常見(jiàn)的疾病，全身各器官均可累及，尤以心血管系統受累最突出。甲減患者如出現心臟擴大、心包積液、心力衰竭等表現且不能用其他原因解釋?zhuān)谞钕偌に靥娲委熡行?，則視為甲減性心臟病。

　　【病例概述】

　　患者，男，60歲，因“反復胸悶2月余”入院。2月前患者無(wú)明顯誘因出現胸悶不適，伴顏面輕度水腫，四肢乏力。心肌酶譜升高。心超：左室收縮功能輕度下降，EF：45%。心電圖未見(jiàn)明顯ST-T動(dòng)態(tài)變化。診斷為：冠心病、心絞痛，予擴冠、營(yíng)養心肌等治療后未見(jiàn)明顯改善。否認冠心病、高血壓、糖尿病史。體格檢查：神清，顏面輕微水腫，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心界不大，HR80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及期前收縮及病理性雜音。腹部檢查未見(jiàn)異常，雙下肢不腫。

　　輔助檢查：心肌酶譜：LDH348U/L↑，AST156U/L↑，CK3660U/L↑，CK-MB92U/L↑。血脂：TG3.06mmol/L↑。肝功能：ALT131U/L↑，AST164U/L↑。腎功能：肌苷139umol/L↑。ECG：Ⅰ°AVB，Ⅲ及aVF導聯(lián)呈qrS波型。心超：左室肥厚，順應性降低，EF：66%。

　　【診療經(jīng)過(guò)】

　　初步診斷：冠心病、心絞痛；心律失常（Ⅰ°AVB）；左心室肥厚。行冠狀動(dòng)脈造影檢査，CAG提示冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)異常。結合患者顏面水腫，但尿蛋白（-），考慮是否存在甲狀腺功能減退癥的可能，遂完善甲狀腺功能：T30.9nmol/L↓，T424nmol/L↓，FT31.6pmol/L，FT42.5pmol/L↓，促甲狀腺激素（sTSH）50.0mU/L↑。在左三角肌行肌肉活檢冰凍切片提示：肌肉呈繼發(fā)性改變。

　　確診為：甲減性心臟病。予左甲狀腺素片（25μg，qd）替代治療，并逐漸增量至維持劑量（早75μg，晚50μg），并輔以非諾貝特、長(cháng)效硝酸異山梨酯等降血脂、抗心絞痛治療。4周后患者胸悶乏力癥狀明顯緩解，顏面水腫消退，心肌酶譜逐漸下降，甲功結果趨于正常，好轉出院[1]。

　　什么是甲減性心臟??？

　　甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱(chēng)甲減）是老年人常見(jiàn)的疾病，全身各器官均可累及，尤以心血管系統受累最突出。甲減性心臟病沒(méi)有公認的嚴格定義，一般認為，是由于甲狀腺激素缺乏或抵抗而引起心肌收縮力減弱、心排血量降低、心臟擴大、心包積液等一系列癥狀和體征的一種內分泌紊亂性心臟病。甲減患者如出現心臟擴大、心包積液、心力衰竭等表現且不能用其他原因解釋?zhuān)谞钕偌に靥娲委熡行?，則視為甲減性心臟病[2]。

　　臨床特點(diǎn)

　　甲減性心臟病早期無(wú)特異性的表現，常見(jiàn)的有心動(dòng)過(guò)緩、心音低鈍、心臟擴大，50%以上患者可有心包積液。心電圖可見(jiàn)低電壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、ST-T改變及早搏、房室傳導阻滯、不完全性或完全性左束支傳導阻滯等。

　　診斷

　?。?）有甲減臨床癥狀和體征，實(shí)驗室檢查符合甲減診斷。

　?。?）70%~80%甲減病人有心電圖改變，包括心動(dòng)過(guò)緩，肢體導聯(lián)低電壓，P-R間期延長(cháng)，T波平坦或倒置等。

　?。?）心臟X線(xiàn)示其不同程度的擴大，這可能是心肌有黏液性水腫和（或）心包有積液所致。

　?。?）超聲心動(dòng)圖檢出心包積液。

　?。?）收縮時(shí)間間期測定顯示心率減慢及心排血量減少，且心排血量及心肌耗氧量下降。收縮時(shí)間間期與甲狀腺功能檢查明顯相關(guān)[3]。

　　此外，有學(xué)者稱(chēng)心內膜心肌活檢對了解心內膜心肌的病變及病變的程度有意義。

　　甲減性心臟病易誤診為冠心病

　　甲減性心臟病誤診率較高，原因可能是由于長(cháng)期嚴重的甲狀腺素缺乏導致心臟細胞鈉、鉀、三磷酸腺苷酶和清除黏多糖酶系活性受到障礙，致使細胞內粘蛋白和粘多糖沉積，間質(zhì)水腫，引起心臟的病理改變，影響心臟的收縮和舒張功能。

　　本例患者無(wú)典型甲減的臨床表現，以血清心肌酶明顯增高為主要特征，同時(shí)伴有高甘油三酯血癥。行CAG術(shù)排除了冠心病的診斷，行肌肉活檢排除原發(fā)性肌病可能。經(jīng)甲狀腺素替代治療后心肌酶明顯下降，T4、FT4及sTSH逐步改善并趨于正常，胸悶乏力癥狀減輕，顏面水腫消退。

　　由于甲減性心臟病早期臨床表現較隱匿，極易誤診為冠心病、貧血性心臟病、擴張型心肌病、肺心病及其他器質(zhì)性心臟病，因此，當甲減時(shí)臨床出現胸悶、氣促、心包積液、全身乏力及心肌酶持續升高但缺乏心電圖的ST-T動(dòng)態(tài)演變時(shí)，須與冠心病、心肌梗死相鑒別。二者均可以出現不同程度的心肌酶學(xué)升高，但后兩者CK及CK-MB均升高，且以CK-MB升高為主，其他心肌酶不同程度增高；而甲減患者主要以CK高為主，CK-MB無(wú)明顯增高，冠狀動(dòng)脈造影可以鑒別。

　　甲減時(shí)心肌酶增高原因可能[4]：①黏多糖及黏蛋白在心肌內沉積，出現細胞間質(zhì)水腫，肌纖維腫脹變性甚至斷裂壞死，導致肌酶自細胞內溢出，是造成以CK為主的各種肌酶增高的主要原因。②T3的正常生理劑量可清除CK，甲減時(shí)T3減少，CK清除率下降而致血清CK增高。③甲減時(shí)ATP缺乏、體溫過(guò)低均可導致肌肉釋放CK增加。故在臨床上血脂異常增高，用調脂藥效果不好，或CK顯著(zhù)增高而CK-MB及其余心肌酶增高不明顯的患者應考慮到甲減的可能，及早測定甲狀腺功能，以早期診斷和治療，避免誤診、漏診。

　　治療

　　1.甲狀腺激素替代治療

　　如甲減患者伴有心包積液應盡早使用甲狀腺激素替代治療。但應注意開(kāi)始劑量要小，緩慢地增加劑量，最終的替代劑量也要小，剛開(kāi)始不必將甲狀腺功能提高到完全正常。因久病的甲減患者血膽固醇增高，易并發(fā)冠心病，一旦給予較多的甲狀腺激素，會(huì )使代謝突然升高，心肌需氧量陡增，有引起心絞痛、心力衰竭甚至心肌梗死的危險[5]。一般L-T4從25μg/d開(kāi)始，每2周增加25μg/d，直到100-150μg/d，甲狀腺片多從15mg/d開(kāi)始，每2周增加15mg/d，直到60-90mg/d，一般約需2個(gè)月達到完全替代治療劑量。在治療中如果出現心絞痛或心律失常應減少劑量，并同時(shí)使用β-受體阻滯劑以抑制甲狀腺素對心臟交感神經(jīng)作用。

　　2.冠心病、心絞痛的處理

　　降低血壓和糾正高膽固醇血癥對減輕冠心病的嚴重程度有利。在甲狀腺激素替代治療中需謹慎，必要時(shí)予心電監護、吸氧等?？刹捎?a target="_blank" href="http://m.gunswipe.com/xnxgpd/zl/ywzl/" name="InnerLinkKeyWord">硝酸甘油0.5-1mg舌下含化，長(cháng)效硝酸酯及β-受體阻滯劑口服。

　　3.心包積液的外科治療

　　對大量心包積液早期可行穿刺抽液治療，當甲狀腺功能正常后積液仍不消失或已出現心臟壓塞，可考慮心包切開(kāi)術(shù)。