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疑似急性卒中患者的院前評估：進(jìn)一步接近目標人群

2017-02-17 來(lái)源：醫脈通神經(jīng)科  標簽： 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：早在20年前就提出了一個(gè)類(lèi)似問(wèn)題，即識別疑似卒中患者并立即轉移至有能力行溶栓的機構。幾項院前工作被證明是有效的，例如辛辛那提院前卒中量表、洛杉磯院前卒中篩查或面-臂-言語(yǔ)-時(shí)間評分（FAST）。不過(guò)，即使是現在仍沒(méi)有一個(gè)可以廣泛使用的統一標準。

　　強有力的證據表明急性缺血性卒中（AIS）患者迅速接受血栓清除術(shù)治療有很大獲益，這向全世界的院前系統提出了挑戰。雖然高科技血管內治療（EVT）適用于少數患者，但醫療系統不能錯過(guò)任何一個(gè)合適人選。最近的數據顯示，所有AIS中在入院24小時(shí)適合接受溶栓和EVT治療的比率分別為25%和10%。目前醫護人員、當地醫院和初級卒中中心仍正在努力確定哪些AIS患者可能伴有顱內大血管閉塞（LVO），是在前循環(huán)還是后循環(huán)。

　　識別疑似急性卒中患者的新挑戰

　　早在20年前就提出了一個(gè)類(lèi)似問(wèn)題，即識別疑似卒中患者并立即轉移至有能力行溶栓的機構。幾項院前工作被證明是有效的，例如辛辛那提院前卒中量表、洛杉磯院前卒中篩查或面-臂-言語(yǔ)-時(shí)間評分（FAST）。不過(guò)，即使是現在仍沒(méi)有一個(gè)可以廣泛使用的統一標準。很多院前系統使用簡(jiǎn)單的描述性術(shù)語(yǔ)，包括證明上次健康的最晚時(shí)間，可能的致殘性神經(jīng)功能缺損、先前有無(wú)嚴重的障礙，有無(wú)初始癲癇發(fā)作等。不管我們是使用評分還是簡(jiǎn)單的描述性術(shù)語(yǔ)，大多數醫院都有一個(gè)顯著(zhù)較高的AIS過(guò)度診斷率，即在院前階段認為可能需要溶栓治療。

　　至于識別需要EVT治療患者的新挑戰，有一個(gè)看似簡(jiǎn)單的解決方案：盡快讓患者進(jìn)行CT/CTA或MR/MRA檢查。這種快速、普遍的診斷選擇應該是所有急性卒中系統的首要任務(wù)。但地理和經(jīng)濟挑戰限制了這種影像檢查的應用。

　　觀(guān)察急性卒中護理的這張圖片，有幾個(gè)重要的因素浮出水面：

　　路徑A：到達無(wú)力能溶栓的醫院：患者應立即送往有能力溶栓的醫院（路徑A2或A3，轉運-治療）。最理想的情況是，接受院前評估的患者應該“繞過(guò)”這種不能溶栓的醫院而直接去有能力溶栓的醫院（路徑B）或有能力行EVT治療的綜合性卒中中心（路徑C）。

　　路徑B：到達有能力溶栓的醫院（通常為初級卒中中心）：目前歐洲推薦將患者直接送至有能力溶栓的醫院。沿著(zhù)這一路徑，在影像檢查排除顱內出血后應立即啟動(dòng)溶栓治療。一旦溶栓啟動(dòng)，快速進(jìn)行動(dòng)脈影像檢查以識別并轉移適合血管內治療的患者（治療-轉運，路徑B2）。

　　路徑C：將臨床篩選出的患者直接送往有能力行ECT治療的綜合卒中中心可能更快些，這樣LVOs患者獲益的可能更大，盡管這仍需證實(shí)。此外，一站式影像-溶栓-EVT的院內延遲可能低于影像-治療-轉移的途徑。但是，路徑C需要院前組織投入更多工作，而且有能力行EVT的醫院將會(huì )接受顯著(zhù)更高比例的LVO過(guò)度診斷。

　　把握評估量表使用時(shí)機，識別EVT最佳人選

　　在卒中救治鏈中有幾個(gè)使用臨床量表的時(shí)機，也就是圖1中用星號標記出來(lái)的地方。為了識別EVT最佳人選，影像檢查前評估應該能夠：

　　避免錯過(guò)EVT合適患者，即避免漏診這些患者（假陰性患者）。我們建議旨在將大多數地區的漏診率控制在≤10%。

　　避免過(guò)度診斷那些不用行EVT治療的患者，即避免血管內EVT機構過(guò)度接診這些患者（假陽(yáng)性患者）。過(guò)度診斷（即動(dòng)脈影像檢查后不符合治療標準）的適當比率應控制在30%～50%之間，或不超過(guò)直接送往血管內治療中心的所有患者的一半。

　　Turc等最近在一個(gè)獨立的數據集中對評估LVO的多個(gè)量表進(jìn)行分析。當優(yōu)化界值（cutoff）使LVO患者的漏診率＜10%時(shí)，則當前量表的過(guò)度診斷率為46%～100%，后者比率顯然是不能夠接受的?；诿绹鴩⑿l生研究院卒中量表的更復雜的評估量表，包括ASTRAL（急性卒中登記和洛桑分析）-閉塞評分（界值為13分，假陽(yáng)性率為40%），過(guò)渡診斷率確實(shí)有所下降。由于這需要更專(zhuān)業(yè)的訓練，所以仍不能在院前實(shí)現這些評估。

　　這項研究由卒中影像研究（STIR）/虛擬國際卒中試驗檔案（VISTA）組進(jìn)行，對SITS-IST登記庫中接受再灌注治療患者的LVO預測因素進(jìn)行分析。研究證實(shí)，適當進(jìn)行幾個(gè)簡(jiǎn)單的LVO評分（見(jiàn)表1）可以很好的預測LVO。作者發(fā)明的一項新評分（G-FAST）聯(lián)合FAST和凝視偏差（gazedeviation），似乎與所有的國立衛生研究院卒中量表一樣有效。然而，考慮到漏診率控制在約10%（假陰性率10%），作者表示所有評分都有顯著(zhù)的過(guò)度診斷率。就像作者所顯示的那樣，選擇增加評分界值降低過(guò)度診斷率，則LVO漏診風(fēng)險就會(huì )增加。我們似乎需要利用所有院前評分標準設定一個(gè)特定的過(guò)度診斷和漏診比率，就像我們已經(jīng)制定的院前篩選溶栓治療的過(guò)程。

　　利用現有數據，每個(gè)卒中分類(lèi)系統應選擇其醫護人員和非卒中醫生偏愛(ài)的簡(jiǎn)單評分。此外，這種評分一旦使用，其界值應該適應當地的情況和資源。沒(méi)有直接看到動(dòng)脈影像結果的訓練有素的卒中醫生利用更復發(fā)的LVO評分能夠提高分類(lèi)精確度，如NIHSS、RACE（快速動(dòng)脈閉塞評估）或ASTRAL-閉塞評分（見(jiàn)表1）。然而，這些評分并不應轉移我們快速行動(dòng)脈影像檢查的工作，因為這是所有接診卒中患者醫院和移動(dòng)卒中單元的護理標準。

　　進(jìn)一步研究的方向？

　　進(jìn)一步的研究應該往哪兒走？首先，我們應該繼續從事院前LVO評分工作，追求達到表2中列舉的具有挑戰性的標準，例如在院前對未經(jīng)篩選的疑似AIS患者進(jìn)行外部檢查。其次，必須分析真實(shí)世界中這些評分使用的影響，像最近Mohamad等進(jìn)行的研究。他們表示，在一項回顧性前后對照研究中，聯(lián)合使用4個(gè)項目對直接到有能力行EVT中心就診的患者進(jìn)行分類(lèi)可以降低治療延遲和提高預后。第三，應基于院前LVO評分進(jìn)行比較治療-轉運和直接治療的對照試驗。

　　最后，我們可能需要調整我們的研究目標：而不是只針對LVO，我們應該研發(fā)院前評分來(lái)識別那些可能對EVT響應的LVO患者。伴有更少的并存病、較少的代謝紊亂和有利的TRAIT影像情況（治療相關(guān)急性影像目標）的患者，其治療反應可能更好。后者包括較好的側枝循環(huán)、較小的缺血核心區和顯著(zhù)的不匹配等。TRAIT有利患者的治療反應可能不受時(shí)間的影響。因此，未來(lái)研究應該尋找能夠識別≤24小時(shí)對EVT中度至高度響應的LVO患者的院前評分，而不是只局限于識別短時(shí)間窗內響應的LVO患者，如0至6小時(shí)。

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