近十年來(lái)，分子靶向治療在具有驅動(dòng)基因的晚期非小細胞肺癌（non-small-celllungcancer，NSCLC）患者中取得顯著(zhù)療效，其中，最具代表性的是針對表皮生長(cháng)因子受體（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）的靶向治療。

　　EGFR是HER/ErbB家族重要成員，它廣泛分布于人體各類(lèi)組織的細胞膜上，其結構分為胞外區、跨膜區及胞內區。

　　當EGFR受體受到相應配體的作用后，可誘導受體形成同型或者異型二聚體，引起胞外結構發(fā)生構象變化，進(jìn)而激活胞內區酪氨酸激酶，使其殘基磷酸化，進(jìn)一步激活下游信號通路，如MARK通路及PI3K通路等，最終導致腫瘤發(fā)生一系列生物學(xué)行為，如腫瘤的發(fā)生發(fā)展、增殖、侵襲及轉移等。

　　EGFR酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine-kinase-inhibitor，TKI）是一種小分子EGFR抑制劑，它們通過(guò)內源性配體競爭性結合EGFR，抑制酪氨酸激酶的活化，進(jìn)而阻斷EGFR信號通路，最終產(chǎn)生抑制腫瘤細胞的增殖、轉移并促進(jìn)腫瘤細胞發(fā)生凋亡等一系列生物學(xué)效應。

　　EGFR激酶區活化突變是EGFR-TKI的最重要的療效預測因子，EGFR突變主要發(fā)生在18~21號外顯子，其中19號外顯子的缺失突變和21號外顯子的L858R點(diǎn)突變是最常見(jiàn)的EGFR突變亞型，占所有突變類(lèi)型的90%，稱(chēng)為EGFR基因的敏感突變。

　　第一代EGFR-TKIs：EGFR突變患者治療基石

　　IPASS研究是一項比較吉非替尼和含鉑雙藥方案在肺腺癌中療效的Ⅲ期臨床隨機對照臨床試驗。

　　此研究首次證明EGFR突變狀態(tài)是肺癌患者對吉非替尼療效的強預測因子，奠定了肺癌分子靶向治療的基石。

　　隨后，多項大型Ⅲ期隨機對照臨床研究如First-SIGNAL、WJT0G3405、NEJ002、OPTIMAL、ENSURE和EURTAC相繼證實(shí)，存在EGFR突變的肺癌患者接受EGFR-TKIs療效顯著(zhù)優(yōu)于傳統化療，一線(xiàn)治療的中位PFS可達9~13個(gè)月，客觀(guān)緩解率（objectiveresponserate，ORR）為60%~85%，且不良反應及生活質(zhì)量要顯著(zhù)優(yōu)于化療。

　　因此，一代EGFR-TKI已成為伴EGFR基因敏感突變陽(yáng)性晚期非小細胞肺癌的標準一線(xiàn)治療。

　　目前，國內的一代EGFR-TKI主要包括吉非替尼、厄洛替尼以及?？颂婺?。吉非替尼于2005年中國上市，隨即厄洛替尼、?？颂婺岱謩e于2007年、2011年在中國上市。

　　總而言之，一代EGFR-TKI冶療初期的EGFR基因突變陽(yáng)性患者，ORR及PFS均顯著(zhù)優(yōu)于標準化療。

　　而關(guān)于一代EGFR-TKI的研究均提示，三種靶向藥物的療效相似，但吉非替尼皮疹的發(fā)生率較低。

　　第二代EGFR-TKI：細化EGFR突變亞型

　　阿法替尼是第二代的靶向治療藥物，是針對ErbB家族的不可逆性阻滯劑，其可以選擇且有效地阻滯ErbB家族受體（如EGFR，HER2，HER4）的信號傳導以及ErbB的磷酸轉移。

　　與可逆性的EGFR酪氨酸激酶抑制劑（如吉非替尼和厄洛替尼）不同，二代EGFR-TKI能與ErbB受體網(wǎng)絡(luò )形成共價(jià)結合，不可逆的、完全中斷信號傳導，從而帶來(lái)持續且廣譜的抗有絲分裂活性。

　　雖然在一代EGFR-TKI中，EGFR基因突變陽(yáng)性患者可從中獲得約10個(gè)月的中位緩解時(shí)間，但其獲得性耐藥問(wèn)題仍有待解決，其最重要的分子機制是發(fā)生在EGFR基因20號外顯子發(fā)生T790M二次突變。

　　而阿法替尼與ErbB家族受體不可逆結合的特性理論上會(huì )在一定程度上克服由T790M突變導致的獲得性耐藥。

　　除了阿法替尼外，達克替尼（Dacomitinib）也是第二代EGFR-TKI中的另一代表性藥物。

　　第二代EGFR-TKI再次驗證了EGFR-TKI相比標準化療的優(yōu)勢，同時(shí)細化了EGFR基因突變不同類(lèi)型間的療效差異，藥物療效似乎比一代藥物更優(yōu)，但在克服獲得性耐藥上卻不盡如人意，毒副反應更加令人堪憂(yōu)，其未來(lái)能否在一線(xiàn)中取代第一代EGFR-TKI的地位，仍需拭目以待。

　　第三代EGFR-TKIs：克服T790M耐藥

　　盡管一代、二代分子靶向藥物都獲得顯著(zhù)延長(cháng)的中位緩解時(shí)間，但絕大部分患者最終會(huì )產(chǎn)生耐藥，其中出現T790M二次突變占了所有耐藥機制的50%~60%。

　　第三代EGFR-TKI是一種高度選擇性、有效對抗EGFR-TKI獲得性T790M耐藥的新一代靶向治療藥物，AZD9291（Osimertinib）、CO-1686（Rociletinib）、HM61713等三代靶向藥物橫空出世，為克服TKI獲得性耐藥開(kāi)啟了全新的篇章。

　　AZD9291于2015年11月中旬獲美國FDA的加速批準用于T790M突變陽(yáng)性轉移性NSCLC的治療，隨后歐盟也加速批準了此項適應證，這些進(jìn)展主要是基于2個(gè)Ⅱ期研究（AURA拓展研究及AURA2研究）以及AURAⅠ期拓展研究的積極數據。

　　同樣，AZD9291—線(xiàn)治療EGFR突變陽(yáng)性NSCLC顯示出令人鼓舞的臨床活性和良好的安全性。

　　其他的三代藥物如BI1482694、EGF816、ASP8273等的臨床試驗也正在進(jìn)行中，從目前的臨床研究數據看來(lái)，三代靶向藥物對一代TKI進(jìn)展且伴T(mén)790M突變陽(yáng)性患者的療效顯著(zhù)，其中AZD9291是目前唯一獲FDA批準上市的三代藥物。

　　總而言之，EGFR-TKIS引領(lǐng)了肺癌精準醫學(xué)的前進(jìn)步伐。

　　臨床上針對EGFR基因敏感突變患者，應首選EGFR-TKI冶療。

　　目前，臨床上的一代TKI療效相當，以阿法替尼為代表的二代TKI對于突變陽(yáng)性患者也顯示出了很好的療效，但是副作用較大。

　　第三代TKI克服了T790M獲得性耐藥，療效卓越、安全性好，成為T(mén)790M陽(yáng)性患者的首選治療，但最佳的使用時(shí)機、次序以及新的耐藥問(wèn)題如C797S突變，仍需進(jìn)一步探索，三代TKI是否能夠取代前兩代TKI成為一線(xiàn)治療的探索也讓我們拭目以待。