2016年10月，第二十七屆長(cháng)城國際心臟病學(xué)會(huì )議在北京召開(kāi)。會(huì )上，來(lái)自山東大學(xué)齊魯醫院心內科的卜培莉教授做了題為“降壓和灌注——高血壓危象管理目標”的精彩報告。

　　一、高血壓危象定義

　　高血壓危象（Hypertensioncrisis）包括高血壓急癥和亞急癥，高血壓急癥是指血壓嚴重升高（BP＞180/120mmHg），伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現；高血壓亞急癥是指血壓顯著(zhù)升高但不伴有靶器官損害的情況。在掌握高血壓危象定義時(shí)需要注意以下三點(diǎn)：

　　1.靶器官損害是區別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵；

　　2.血壓的高低并不完全代表患者的危重程度；

　　3.在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，血壓升高的幅度比其絕對值更為重要。

　　1.臨床表現

　　高血壓危象的臨床表現包括：①短時(shí)間內血壓急劇升高，收縮壓210~240mmHg，舒張壓120~130mmHg；②頭痛；③眩暈；④煩躁；⑤惡心嘔吐；⑥心悸；⑦氣急；⑧視力模糊。

　　2.危重程度評估

　　針對高血壓急癥危險程度的評估需要注意以下三個(gè)方面：

　　基礎血壓值：臟器的（受損）耐受性取決于自動(dòng)調節的能力，自動(dòng)調節的能力比基礎血壓升高程度的意義更大；

　　急性血壓升高的速度和持續時(shí)間：血壓緩慢升高和/或持續時(shí)間段的嚴重性較小，反之則較為嚴重；

　　影響短期預后的臟器受損表現：肺水腫、胸痛、視覺(jué)敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統功能障礙等。

　　二、高血壓急癥的治療

　　基本原則包括：

　　及時(shí)、早起準備評估病情風(fēng)險、做出危險分層；

　　血壓控制節奏和目標：制定個(gè)體化血壓控制目標和用藥方案

　　高血壓急癥的最終目標：迅速恰當的將患者血壓控制在目標范圍內防止或減輕心、腦、腎重要器官的損害，減少臟器功能受損；

　　高血壓亞急癥的初始治療應在休息并觀(guān)察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期將血壓逐漸控制；

　　急性期的后續管理；

　　去除可糾正原因或誘因；

　　定期評估靶器官，避免靶器官進(jìn)行性損害。

　　1.藥物降低血壓——需要考慮的問(wèn)題

　　血壓與組織灌注；

　　血壓與出血/止血/血栓/缺血；

　　不同臟器的不同狀況對血壓的不同要求；

　　各種降壓藥的特性，兩面性和多面性；

　　明確降血壓的必要性和緊迫性；

　　降壓策略：把握合理的降壓速度和幅度。

　　2.高血壓急癥降壓目標

　　降壓治療第一目標：30~60min降至安全水平；

　　依據：基礎血壓水平、合并的靶器官損害程度；

　　目標：1~2小時(shí)內平均動(dòng)脈壓下降不超過(guò)25%（近期血壓升高值的2/3）；

　　重視血壓自身調節的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死；

　　特殊情況（缺血性卒中、主動(dòng)脈夾層）除外。

　　降壓治療第二目標

　　在達到第一目標后，應放慢降壓速度；

　　加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度；

　　在后續的2~6h內將血壓降至約160~110mmHg。

　　降壓治療第三目標

　　若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩定，在以后24~48小時(shí)逐步降低血壓達到正常水平。

　　3.高血壓急癥治療策略

　　迅速降壓：選擇適宜有效的降壓藥物；靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）；無(wú)創(chuàng )性血壓監測或測量血壓；情況允許，及早開(kāi)始口服降壓藥治療；

　　控制性降壓：降壓過(guò)程中發(fā)現有重要器官缺血表現，應適當調整降壓幅度；

　　合理降壓、藥物選擇：起效迅速；短時(shí)間內達到最大作用；作用持續時(shí)間短；停藥后作用消失較快；不良反應、心率、心輸出量和腦血流量影響小。

　　高血壓急癥常用的注射藥物包括硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、酚妥拉明、尼卡地平、艾克洛爾、硫酸鎂及速尿。硝酸甘油主要擴張周?chē)o脈。周?chē)?dòng)脈及冠狀動(dòng)脈，禁用于顱內高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者。

　　三、各種高血壓急癥治療要點(diǎn)

　　1.高血壓腦病

　　先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后應減慢降壓速度；

　　治療時(shí)應考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時(shí)兼顧腦水腫的減輕、、顱內壓的降低；

　　迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點(diǎn)滴也較為適宜，因為此藥同時(shí)阻滯α1和β受體，不減低腦血流量；

　　單純β受體阻滯劑應為禁用；

　　明顯高顱壓者應加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。

　　2.腦卒中

　　無(wú)害原則，避免血流灌注不足；不主張對急性腦卒中患者采用積極的降壓治療，保證腦灌注壓；

　　應用降壓藥的原因：有效持久降壓，不至于影響重要器官血流量。

　　3.缺血性卒中

　　一般不予降壓治療。收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg或伴有嚴重心力衰竭、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病等，或收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥110mmHg準備血管內溶栓者需要降壓治療；

　　藥物選擇：微輸液泵靜注拉貝洛爾（北美地區應用較多）或者硝普鈉；舌下含服硝苯地平引起血壓急劇降低，明顯增加心腦血管風(fēng)險，應禁用；

　　急性期顱內壓升高者謹慎使用降壓藥（避免血壓過(guò)度下降），治療時(shí)以利尿劑為基礎。

　　4.出血性卒中

　　治療目的是在保證腦組織灌注的基礎上避免再次出血；需治療情況包括：收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓＞150mmHg，維持腦灌注壓＞60~80mmHg；如果收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，且沒(méi)有顱內壓升高的證據，可間斷或持續靜脈給藥適度降壓（平均動(dòng)脈壓=110mmHg或目標血壓為160/90mmHg），使收縮壓維持在180mmHg以下，平均動(dòng)脈壓維持在130mmHg以下。

　　藥物選擇：美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，因其能在降顱壓的同時(shí)平穩降低血壓；鈣拮抗劑能擴張腦血管，增加腦血流，但可能增高顱內壓，應慎用；α受體阻滯劑往往出現明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應慎用；必要時(shí)應用硝普鈉。

　　5.急性主動(dòng)脈夾層

　　主動(dòng)脈腔內的血液通過(guò)內膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫。降壓治療：保證臟器足夠灌注；收縮壓降至100~120mmHg（理想血壓100mmHg）；選擇靜脈點(diǎn)滴硝普鈉或尼卡地平，降壓藥物之前聯(lián)合應用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）。

　　6.急性心衰

　　決定藥物的使用原則：收縮壓＞100mmHg者選擇血管擴張劑，收縮壓90~100mmHg者選擇正性肌力藥物，收縮壓＜90mmHg者首先明確有無(wú)血容量不足。

　　7.急性冠脈綜合征

　　治療目標是降低血壓，減少心肌耗氧量，改善預后。治療藥物首選硝酸酯類(lèi)藥物，早期可聯(lián)合用藥。尼卡地平可增加冠脈血流、保護心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護心臟的雙重效果。拉貝洛爾能同時(shí)阻斷α1和β受體，在降壓的同時(shí)減少心肌耗氧量，且不影響左室功能。ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，溶栓、抗凝、血管再通等原發(fā)病的治療。ST段抬高患者溶栓前應將血壓降至160/110mmHg以下。

　　8.圍術(shù)期高血壓

　　應積極解決血壓升高的誘因；術(shù)前血壓應控制在180/100mmHg以下；推遲手術(shù)：合并心功能不全、心肌缺血、急性腎功能不全等；無(wú)合并以上情況的低?；颊?，血壓下降不超過(guò)平均動(dòng)脈壓的20%；硝苯地平、肼屈嗪及ACEI類(lèi)藥物由于可能導致不可預見(jiàn)的術(shù)中低血壓，應慎用；術(shù)前應用硝普鈉可發(fā)生嚴重的心、腦、腎缺血，且由于其嚴重的毒副作用，只有在其他降壓藥不適用時(shí)、肝腎功能正常者才考慮使用。

　　9.兒茶酚胺危象

　　兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起。注意：應避免單獨應用β受體阻滯劑，因為阻斷β受體誘發(fā)血管擴張后α受體縮血管活性占優(yōu)勢，可誘導血壓進(jìn)一步升高。推薦藥物：尼卡地平、非諾多泮聯(lián)合苯二氮卓類(lèi)藥物、烏拉地爾、酚妥拉明。

　　10.急診重癥監護病房血壓急性升高

　　去除誘因：焦慮、低氧血癥、高碳酸血癥、低血糖、急性尿潴留、急慢性疼痛。不應急于藥物降壓，加強動(dòng)脈血壓監測。

　　11.老年高血壓危象治療問(wèn)題

　　注意“脆性”與“頑固性”；注意基礎血容量；注意舒張壓；降壓不要太快；注意藥物不良反應、臟器低灌注可能更加有害；注意原來(lái)的治療方案。