有關(guān)高血壓治療目標值的爭論已經(jīng)持續數年。這場(chǎng)爭論因JNC8的發(fā)表而觸發(fā)，而SPRINT試驗的“詭異”結果給臨床醫師們帶來(lái)更多的困惑。
回眸歷史：血壓目標值是一個(gè)浮動(dòng)的靶標
過(guò)去100年中，隨著(zhù)人們對高血壓危害性的深入認識和有效降壓藥物的不斷問(wèn)世，血壓目標值逐漸下調。1988年美國第4版高血壓指南提出高血壓治療目標值為＜140/90mmHg，得到全球認可。隨后雖然不時(shí)有專(zhuān)家呼吁進(jìn)一步調低血壓目標值，但缺乏隨機臨床試驗結果的支持。2013年底，JNC8發(fā)表，建議對不合并糖尿病或慢性腎病的60歲以上患者，將收縮壓（SBP）目標值上調為＜150mmHg。該建議基于循證醫學(xué)，但曲高和寡，遭到許多專(zhuān)家批評，認為這將導致高血壓控制不力，增加心血管病事件特別是卒中的風(fēng)險。2015年底，SPRINT試驗結果發(fā)表，顯示強化降壓組（SBP＜120mmHg）患者的主要心血管病事件發(fā)生率和全因死亡率均顯著(zhù)低于常規降壓組（SBP＜140mmHg）。依據這些轟動(dòng)一時(shí)的結果，有專(zhuān)家建議立即修改指南和大幅度下調血壓目標值；2016版加拿大高血壓指南直接推薦對75歲以上老人等高危人群考慮降壓至SBP≤120mmHg。
關(guān)于SPRINT試驗的幾個(gè)問(wèn)題
然而，SPRINT試驗有一些不尋常的發(fā)現，包括：①強化組平均僅用2.8個(gè)藥物就使SBP降至121.5mmHg；②強化組僅多用1個(gè)藥就使SBP比常規組降低14.8mmHg；③強化降壓不能降低卒中發(fā)生率。此外，試驗方案還規定：基線(xiàn)SBP為130~134mmHg的患者在分入常規組后，需通過(guò)調整藥物使SBP維持在≥135mmHg。這種做法不僅有違背倫理之嫌，還會(huì )放大強化組的治療效益。
SPRINT試驗采用與眾不同的血壓測量方法但秘而不宣，直到歐洲專(zhuān)家發(fā)現后才勉強承認。其測壓過(guò)程是讓患者在安靜房間內靜坐5分鐘，然后用全自動(dòng)血壓計測壓3次取平均值，全程沒(méi)有醫務(wù)人員在場(chǎng)。這種方法或能更好地排除白大衣效應，但與當前臨床實(shí)踐和既往臨床試驗明顯不同，缺乏可比性。歐美兩項研究顯示，SPRINT試驗所用方法測量的SBP較常規診室血壓測量值降低12.7~15.0mmHg，按此校正，則SPRINT試驗中強化組和常規組的治療后平均診室SBP分別為136.5mmHg和149.6mmHg。SPRINT試驗方法測量的SBP較家庭自測血壓降低10.0mmHg，按此校正，SPRINT試驗中強化組和常規組的治療后家庭血壓SBP平均值分別為131.5mmHg和144.6mmHg。因此，按照目前的高血壓評價(jià)標準，SPRINT試驗中的所謂強化降壓組并沒(méi)有接受真正的強化治療，SPRINT試驗不能證明強化降壓帶來(lái)更多臨床獲益。
近期新指南觀(guān)點(diǎn)
SPRINT試驗結果發(fā)表之后，新的臨床試驗例如HOPE-3以及幾項既往隨機臨床試驗的再分析結果均提示，降壓治療有利于基線(xiàn)SBP＞140mmHg的患者，但SBP降至＜130mmHg不能進(jìn)一步獲益。2016版歐洲心血管病預防指南重申，＜60歲患者的血壓目標值為＜140/90mmHg，60歲以上患者的SBP目標值為140~150mmHg。美國內科醫師學(xué)會(huì )（ACP）與美國家庭醫師學(xué)會(huì )（AAFP）聯(lián)合發(fā)布的年齡≥60歲成年高血壓藥物治療新指南提出以下推薦：①為降低死亡、卒中和心臟病事件的風(fēng)險，推薦對SBP≥150mmHg的≥60歲患者啟動(dòng)降壓治療，目標值是SBP＜150mmHg（強推薦，高質(zhì)量證據水平）；②為降低卒中復發(fā)風(fēng)險，推薦對有卒中或短暫腦缺血發(fā)作病史的≥60歲患者考慮啟動(dòng)或加強降壓藥物治療，目標值是SBP＜140mmHg（弱推薦，中等質(zhì)量證據水平）；③為降低卒中或心臟病事件的風(fēng)險，推薦在個(gè)體化評價(jià)基礎上，對≥60歲的心血管病高?；颊呖紤]啟動(dòng)或加強降壓藥物治療，目標值是SBP＜140mmHg（弱推薦，低質(zhì)量證據水平）。
適合我國的降壓目標值
令人欣慰的是，上述高血壓治療目標值的爭論并沒(méi)有明顯影響我國的臨床實(shí)踐。與某些歐美專(zhuān)家匆忙表態(tài)和左右搖擺的做法不同，我國專(zhuān)家相對淡定、有大局觀(guān)和不輕易跟風(fēng)，認為當前我國高血壓防治工作的重點(diǎn)是降壓達標，而強化降壓應該緩行?！吨袊哐獕悍乐沃改希?010版）》推薦的血壓目標值仍然有效：一般高血壓患者＜140/90mmHg；65歲及以上老年人＜150/90mmHg，如能耐受可降至＜140/90mmHg；80歲以上高齡老人＜150/90mmHg。
筆者的觀(guān)點(diǎn)是：大多數高血壓患者的SBP目標值為130~139mmHg，以下兩種情況可考慮更低一些：①用藥后輕易達到目標值而無(wú)不適的患者，可酌情進(jìn)一步降至＜130mmHg；②用藥后輕易降至＜130mmHg而無(wú)不適的患者，可繼續用藥，無(wú)需放松降壓治療。
用于各型精神分裂癥，更適用于病情緩解者的維持治療。
健客價(jià)： ￥15本品適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能而不能或不愿吃足夠數量的常規食物以滿(mǎn)足機體營(yíng)養需求的腸內營(yíng)養治療的病人，主要用于： 1． 代謝性胃腸道功能障礙 -胰腺炎 -腸道炎性疾病 -放射性腸炎和化療 -腸瘺 -短腸綜合征 -艾滋病病毒/艾滋病 2． 危重疾病 -大面積燒傷 -創(chuàng )傷 -膿毒血癥 -大手術(shù)后的恢復期 3． 營(yíng)養不良病人的手術(shù)前喂養 4． 腸道準備 本品能用于糖
健客價(jià)： ￥95解毒，消腫，止痛。用于中、晚期腫瘤，慢性乙型肝炎等癥。
健客價(jià)： ￥175本品可用于由敏感菌引起的輕、中度感染，包括1、呼吸系統感染：如急性咽炎、急性扁桃體炎、中耳炎、副鼻竇炎、支氣管炎、支氣管擴張合并感染、肺炎等；2、腸道感染：如細菌性痢疾、傷寒、感染性腸炎、沙門(mén)氏菌腸炎等； 3、膽道感染：如膽囊炎、膽管炎等；4、泌尿生殖系統感染：如膀胱炎、腎盂腎炎、前列腺炎、淋菌性尿道炎、非淋菌性尿道炎、子宮附件炎、子宮內感染、子宮頸炎、前庭大腺炎等及由溶脲脲原體、沙眼衣原體所致的
健客價(jià)： ￥42益腎固精，縮尿，止濁。用于遺精滑精，遺尿尿頻，小便白濁。
健客價(jià)： ￥442治療肝炎藥。用于慢性乙型肝炎。
健客價(jià)： ￥6.8解毒，消腫，止痛。用于中、晚期腫瘤，慢性乙型肝炎等癥。
健客價(jià)： ￥178用于口腔、胃腸道、陰道以及皮膚粘膜的念珠菌感染，常與廣譜抗生素合用，以防止真菌引起二重感染。
健客價(jià)： ￥37口服用于治療消化道念珠菌病。
健客價(jià)： ￥79傷寒和其他沙門(mén)菌屬感染：為敏感菌株所致傷寒、副傷寒的選用藥物，由沙門(mén)菌屬感染的胃腸炎一般不宜應用本品，如病情嚴重，有合并敗血癥可能時(shí)仍可選用等。請詳見(jiàn)小盒。
健客價(jià)： ￥26主要用于金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等所致的呼吸道感染及皮膚、軟組織感染；也可用于支原體肺炎。
健客價(jià)： ￥18主要用于金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等所致的呼吸道感染及皮膚、軟組織感染，也可用于支原體肺炎。
健客價(jià)： ￥18大環(huán)內酯類(lèi)抗生素?？咕秶c紅霉素相似，主要用于金黃葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等所致的呼吸道感染及皮膚、軟組織感染，也可用于支原體肺炎。
健客價(jià)： ￥18.9用于慢性肝炎及原發(fā)性肝癌。
健客價(jià)： ￥25主要適用于金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等所致的呼吸道感染及皮膚、軟組織感染，也可用于支原體肺炎。
健客價(jià)： ￥7主要適用于金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等所致的呼吸道感染及皮膚、軟組織和膽道感染，也可用于支原體肺炎。
健客價(jià)： ￥18用于對其敏感的致病菌引起的下列感染，包括：1下呼吸道感染：如支氣管炎、肺炎等；2、上呼吸道感染，如咽炎、鼻竇炎等；3、皮膚及軟組織感染，如毛囊炎、蜂窩組織炎、丹毒等。
健客價(jià)： ￥9適用于克拉霉素敏感菌所引起的下列感染：1.鼻咽感染。2.下呼吸道感染。3.皮膚軟組織感染。4.急性中耳炎、肺炎支原體肺炎、沙眼衣原體引起的尿道炎及宮頸炎等。
健客價(jià)： ￥10.8克拉霉素適用于對其敏感的致病菌引起的下列感染，包括：1下呼吸道感染：如支氣管炎、肺炎等；2、上呼吸道感染，如咽炎、鼻竇炎等；3、皮膚及軟組織感染，如毛囊炎、蜂窩組織炎、丹毒。
健客價(jià)： ￥7本品適用于克拉霉素敏感菌所引起的下列感染：1.鼻咽感染：扁桃體炎、咽炎、副鼻竇炎；2.下呼吸道感染：包括支氣管炎、細菌性肺炎、非典型肺炎；3.皮膚感染，膿皰病、丹毒、毛囊炎、癤和傷口感染。
健客價(jià)： ￥7立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲(chóng)病和Q熱。支原體屬感染。衣原體屬感染，包括鸚鵡熱、性病、淋巴肉牙腫、非特異性尿道炎、輸卵管炎、宮頸炎及沙眼?；貧w熱。布魯菌病霍亂。兔熱病。鼠疫。軟下疳。
健客價(jià)： ￥601．本品作為選用藥物可用于下列疾?。?1)立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲(chóng)病和Q熱。(2)支原體屬感染。(3)衣原體屬感染，包括鸚鵡熱、性病、淋巴肉牙腫、非特異性尿道炎、輸卵管炎、宮頸炎及沙眼。(4)回歸熱。(5)布魯菌病。(6)霍亂。(7)兔熱病。(8)鼠疫。(9)軟下疳。治療布魯菌病和鼠疫時(shí)需與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應用。 2．由于目前常見(jiàn)致病菌對本品耐藥現象嚴重，
健客價(jià)： ￥81．本品作為選用藥物可用于下列疾?。?1)立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲(chóng)病和Q熱。(2)支原體屬感染。(3)衣原體屬感染，包括鸚鵡熱、性病、淋巴肉牙腫、非特異性尿道炎、輸卵管炎、宮頸炎及沙眼。(4)回歸熱。(5)布魯菌病。(6)霍亂。(7)兔熱病。(8)鼠疫。(9)軟下疳。治療布魯菌病和鼠疫時(shí)需與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應用。2．由于目前常見(jiàn)致病菌對本品耐藥現象嚴重，僅在病原
健客價(jià)： ￥6.491.化膿性鏈球菌引起的急性咽炎、急性扁桃體炎。 2.敏感細菌引起的鼻竇炎、中耳炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作。 3.肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及肺炎支原體所致的肺炎。 4.沙眼衣原體及非多種耐藥淋病奈瑟菌所致的尿道炎和宮頸炎。 5.敏感細菌引起的皮膚軟組織感染。
健客價(jià)： ￥8.5
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