卵巢癌是女性生殖系統最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全球女性腫瘤中發(fā)病率位列第8，死亡率位列第7。我國每年有5.21萬(wàn)卵巢癌新發(fā)病例，死亡病例為2.25萬(wàn)人，是威脅女性健康的重要疾病之一。

　　卵巢癌起病隱匿且缺乏有效的篩査手段，多數患者直到出現盆腔包塊、腹水、遠處轉移才被發(fā)現，確診時(shí)，約三分之二的患者已處于晚期（Ⅲ/Ⅵ期）。

　　卵巢癌的標準初始治療包括分期/減瘤手術(shù)和以鉑類(lèi)為基礎的個(gè)體化輔助化療。卵巢癌總體預后較差，約80%的患者在初始治療后最終復發(fā)，中位復發(fā)時(shí)間僅16個(gè)月。

　　手術(shù)及化療是卵巢癌患者治療并駕齊驅的兩駕馬車(chē)，手術(shù)成功與否以及適時(shí)適當地選擇化療方案在很大程度上影響卵巢癌患者的總體治療效果。

　　目前，滿(mǎn)意的卵巢癌減瘤手術(shù)通常定義為肉眼殘余腫瘤最大直徑<25px，而無(wú)肉眼殘余腫瘤被視為初次瘤體減滅術(shù)的終極目標。

　　然而，由于初始減瘤手術(shù)范圍較廣，常包括盆腹腔多種臟器的切除，有些患者不能耐受，亦有部分患者由于初始腫瘤負荷較大，或所在醫療機構診療水平有限，無(wú)法獲得滿(mǎn)意的減瘤結果。

　　在上述情況下，部分晚期患者明確卵巢癌診斷后，選擇先行新輔助化療再行瘤體減滅術(shù)。目前，對于使用新輔助化療尚存在一些爭議。

　　新輔助化療的使用

　　新輔助化療在晚期卵巢癌患者中是否可以作為初始減瘤手術(shù)的常規替代手段尚無(wú)定論。兩項多中心Ⅲ期臨床試驗表明，新輔助化療后行瘤體減滅術(shù)可與初始減瘤手術(shù)取得相似的療效。

　　EORTC55971研究共納人670例已確診的Ⅲc/Ⅵ期卵巢癌患者，隨機分為新輔助化療組和初始減瘤組兩組，中位PFS為12與12個(gè)月（HR=0.91，0.76~1.09），中位OS為30與29個(gè)月（HR=0.87，0.72~1.05）。新輔助化療組減瘤滿(mǎn)意比例明顯高于初始減瘤組（80.6%與41.6%），且術(shù)后28天死亡率（0.7%與2.5%）和主要并發(fā)癥（出血、感染、靜脈血栓等）明顯降低。

　　CHORUS試驗亦得出相似結論。552例臨床診斷傾向于晚期卵巢癌患者明確診斷后隨機分為新輔助化療和初始減瘤兩組，中位PFS（12.0個(gè)月與10.7個(gè)月，HR=0.91，0.76~1.09）和OS（22.6個(gè)月與24.1個(gè)月，HR=0.87，0.72~1.05）均無(wú)顯著(zhù)差異。與初始減瘤組相比，新輔助化療組減瘤滿(mǎn)意比例更高（73%與41%，P=0.0001），且術(shù)后28天死亡率（<1%與6%，P=0.0001）和并發(fā)癥（14%與24%，P=0.007）更低。

　　綜上，部分研究者認為在晚期卵巢癌患者中應用新輔助化療，可以在保證相似的預后的基礎上獲得更高的減瘤滿(mǎn)意比例和更低的術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，是初始減瘤手術(shù)的重要替代治療手段。

　　存在的問(wèn)題

　　上述研究亦存在很多值得爭議的問(wèn)題。

　　首先，兩項研究中位手術(shù)時(shí)間均較短，即使是初次減瘤手術(shù)手術(shù)時(shí)長(cháng)亦不足3個(gè)小時(shí)，是否盡最大努力進(jìn)行減瘤手術(shù)受到質(zhì)疑。

　　患者減瘤滿(mǎn)意度比例較低，僅41%左右。與EORTC試驗同期的Chi等研究了285例直接行瘤體減滅術(shù)的卵巢癌患者，減瘤滿(mǎn)意度達71%。同時(shí)，兩個(gè)臨床試驗患者預后均較差，中位PFS僅為12個(gè)月，而GOG172研究和MSKCC回顧性分析達到了的17~18.3個(gè)月，遠低于國際平均水平。

　　盡管研究者將上述爭議歸結為人組患者期別較晚，瘤荷較大，但新輔助化療是否與初始瘤體減滅術(shù)能達到相似療效有待進(jìn)一步探究。

　　其次，并非所有患者均可受益于新輔助化療。

　　卵巢癌是一組具有顯著(zhù)異質(zhì)性的疾病，包括漿液性、黏液性、內膜樣、透明細胞、移行細胞等多種組織起源及分子遺傳學(xué)改變各不相同的病理亞型。

　　不同病理類(lèi)型對化療反應并不相同，對于化療不敏感的腫瘤類(lèi)型，新輔助化療不能起到縮小腫瘤病灶，降低手術(shù)難度作用。

　　目前，除金標準組織活檢病理外，臨床試驗多采用腹水細胞學(xué)檢查結合CA125/CEA比值進(jìn)行卵巢癌新輔助化療前診斷。但如果僅采用腹水細胞學(xué)進(jìn)行病理診斷，難以區分腫瘤病理類(lèi)型，無(wú)法評估患者是否會(huì )受益于新輔助化療。

　　且對于化療敏感患者，若新輔助化療后腫瘤退縮，減瘤手術(shù)術(shù)后病理可能難以區分具體病理類(lèi)型，不利于將來(lái)針對不同病理類(lèi)型的卵巢癌患者的個(gè)體化精準治療。

　　再次，有研究指出，新輔助化療有可能增加卵巢癌患者鉑類(lèi)耐藥性。因此，盡管新輔助化療可能提高瘤體減滅術(shù)手術(shù)滿(mǎn)意比例，但并不能顯著(zhù)提高卵巢癌患者的OS。

　　此外，亦有學(xué)者對新輔助化療后卵巢癌瘤體減滅術(shù)殘余病灶評估標準提出了質(zhì)疑。

　　研究者認為，化療導致的盆腹腔纖維化和粘連會(huì )影響對肉眼殘余病灶的判斷。再者，對于一些鏡下轉移病灶，新輔助化療后腫瘤退縮，肉眼無(wú)法觀(guān)察到或判斷腫瘤邊界，可能會(huì )造成腫瘤殘余和誤判。

　　結語(yǔ)

　　綜上，在晚期卵巢癌患者中選擇新輔助化療需要嚴格把握指征。

　　目前指南中指出，晚期卵巢癌患者中使用新輔助化療主要適用于一般情況較差難以耐受初始減瘤手術(shù)患者或者腫瘤負荷較大無(wú)法獲得滿(mǎn)意減瘤結局的患者兩種情況。進(jìn)一步擴大新輔助化療適用指征證據尚不明確，而前瞻性隨機對照性研究有待于進(jìn)一步開(kāi)展。