2型糖尿病患者的血壓值應控制在多少？應選擇嚴格血壓控制還是寬松控制？近期發(fā)表于LancetDiabetesEndocrinol上的一篇評論對糖尿病患者的血壓控制證據進(jìn)行了簡(jiǎn)要回顧。

　　由于人口老齡化和篩查的增加，伴有高血壓的2型糖尿病人群不斷增加，因此，針對2型糖尿病患者的恰當血壓目標值爭論具有重要臨床意義。大量證據已經(jīng)表明高血壓是心血管危險因素。英國前瞻性研究（UKPDS）1及2型糖尿病人群血壓管理的長(cháng)期2討論已經(jīng)表明，良好的血壓控制可改善健康結局，包括新診斷的2型糖尿病患者。

　　最近的薈萃分析顯示，基線(xiàn)收縮壓（SBP）＞140mmHg的糖尿病患者可從血壓下降中獲益3，2016年的一項綜述對該問(wèn)題同樣作了強調4。但是，當基線(xiàn)SBP＜140mmHg時(shí)，隨著(zhù)血壓下降心血管風(fēng)險卻增加3，4。恰當血壓目標的定義相對困難，因為在同一研究中探究糖尿病患者血壓目標值低于140、130或120mmHg臨床結局的隨機研究數據有限。歐洲指南（2013）5建議將2型糖尿病患者的血壓目標值定為140/85mmHg以下；美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA；證據水平，A）指南（2017）建議一般的糖尿病患者將血壓目標定在140/90mmHg以下6。ADA同時(shí)指出，若無(wú)過(guò)度治療負擔或副反應，心血管疾病高?；颊呖蓪⒀獕嚎刂圃?30/80mmHg以下（ADA；證據水平，C）6。

　　2016年來(lái)自瑞典全國糖尿病患者的觀(guān)察性研究結論引發(fā)了糖尿病患者血壓目標值的激烈爭論7。研究顯示，SBP（110–119mmHg）最低組人群非致死性心肌梗死風(fēng)險、總的心肌梗死風(fēng)險、非致死性心血管疾病風(fēng)險、非致死性冠狀動(dòng)脈疾病風(fēng)險和總的心血管疾病風(fēng)險均顯著(zhù)低于參照組（SBP130–139mmHg）。因此，研究人員提出了較低的血壓目標值。除了心力衰竭和總死亡率，SBP和其他研究終點(diǎn)并未顯示出“J”型相關(guān)7。研究人員表示，SBP與心力衰竭和總死亡率之間的相關(guān)性原因不明，可能受混雜因素的影響。

　　值得一提的是，收縮壓干預試驗（SPRINT）9同樣促進(jìn)了2型糖尿病患者血壓目標值的討論，盡管研究在基線(xiàn)時(shí)并未納入糖尿病患者。在該研究中，納入的9361例參與者中有許多為2型糖尿病高?；颊?，但這一信息并未在研究中報告。SPRINT為一項比較高危人群（如，Framingham風(fēng)險評分較高、高齡或慢性腎臟疾?。┎煌琒BP治療策略的多中心、隨機對照試驗：標準目標（＜140mmHg）或強化目標（＜120mmHg）。主要研究結局為心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心力衰竭和因心血管疾病死亡的復合結局。與SBP目標值低于140mmHg的參與者相比，SBP目標值低于120mmHg的強化治療組參與者的心血管事件風(fēng)險降低（HR，0.75；95%CI0.64–0.89；P＜0.001）。

　　2017年ADA聲明，SPRINT結果對糖尿病患者的血壓管理無(wú)直接影響6。這份來(lái)自ADA的聲明反映出SPRINT研究中關(guān)于2型糖尿病患者數據的缺乏。SPRINT試驗期間診斷為糖尿病的患者可能會(huì )為此提供進(jìn)一步的研究數據。

　　SPRINT主要研究結果來(lái)自心衰事件（兩組的差別為38例）。兩組之間的心血管死亡及心血管死亡率（標準治療組65例vs強化治療組37例）及非心血管死亡率（145例vs118例）差異可能是強化血壓控制組更加嚴格的隨訪(fǎng)造成9。此外，一些隨訪(fǎng)數據缺失的患者（n=245）可能已經(jīng)死亡，如果這些患者被視為研究死亡，則并未顯示死亡獲益。此外，SPRINT研究的血壓測定數據也存在一定的誤差。因此，血壓理想目標值的界定比較困難。

　　總之，觀(guān)察性研究對于2型糖尿病患者降壓治療的意義局限。一般SBP低于140mmHg的2型糖尿病患者應該保持5，6，正如其他研究所述12。所有降壓藥（通常聯(lián)合用藥）均可用于目標達成。如果目前正在開(kāi)展的ACCORDBP試驗（評估2型糖尿病患者<140mmHg和<120mmHg的隨機血壓治療研究，但無(wú)<130mmHg的隨機分組）最新研究數據出現則可提供更多血壓控制信息。同時(shí)呼吁SPRINT研究人員提供更多研究期間患有2型糖尿病患者的心血管結局數據，因為高危人群中有許多糖尿病前期患者。