雙相障礙的時(shí)相對于自殺風(fēng)險的預測價(jià)值可能遠大于特質(zhì)因素。

　　相比于「誰(shuí)」（Who），「何時(shí)」（When）風(fēng)險最高在評估雙相障礙患者的自殺風(fēng)險時(shí)可能更有價(jià)值。

　　就預防自殺而言，盡可能縮短雙相患者抑郁及混合發(fā)作的持續時(shí)間至關(guān)重要。

　　雙相障礙是自殺風(fēng)險最高的精神障礙之一，多達11%的雙相障礙患者最終死于自殺。針對雙相障礙自殺高危因素的研究很多，女性、起病年齡早、首次心境事件為抑郁發(fā)作、當前或最近心境事件為抑郁發(fā)作、共病焦慮障礙、共病酒藥使用障礙，共病B類(lèi)群人格障礙、一級親屬自殺家族史等均與雙相障礙患者自殺未遂（SAs）相關(guān)。然而：

　　已知高危因素在臨床中往往相當常見(jiàn)，且風(fēng)險升高幅度多為2-3倍，缺乏實(shí)際指導價(jià)值。

　　數據多來(lái)自橫斷面或回顧性研究，缺乏來(lái)自前瞻性研究的數據；已知高危因素在不同疾病階段是否有意義，或在某特定時(shí)期內尤其有意義，目前尚不十分清楚。

　　證據顯示，自殺短期及長(cháng)期危險因素不盡相同，需分開(kāi)討論。

　　盡管SAs的累積風(fēng)險明顯與隨訪(fǎng)時(shí)長(cháng)有關(guān)，但年化發(fā)生率卻隨時(shí)間的推移而降低，可能與發(fā)作頻率下降有關(guān)，但機制仍不十分清楚。

　　就臨床層面而言，我們的相關(guān)知識仍顯不足。其中，探討雙相障礙疾病時(shí)相與自殺風(fēng)險相關(guān)性的前瞻性研究很少。在這一背景下，來(lái)自芬蘭、西班牙和加拿大的一組研究者開(kāi)展了一項為期5年的前瞻性研究，并于2月8日在線(xiàn)發(fā)表于BipolarDisorders（影響因子4.882）。

　　該研究名為Jorvi雙相研究（JoBS），由芬蘭Jorvi醫院與芬蘭國家衛生福利部協(xié)作開(kāi)展；該醫院為轄區26萬(wàn)人口提供二級精神科服務(wù)，其樣本具有代表性。研究具體方法學(xué)已先期發(fā)表（PMID15383132，25726951）。簡(jiǎn)言之，研究納入了191名雙相障礙I型及II型患者，使用生活圖表（life-chart）對其進(jìn)行了隨訪(fǎng)，5年后獲取了其中177名（92.7%）受試者在不同疾病時(shí)相內的前瞻性資料。

　　研究者使用logistic及泊松回歸模型探討了受試者SAs的發(fā)生率及危險因素，并借助兩水平logistic隨機截距模型專(zhuān)門(mén)分析了雙相抑郁發(fā)作時(shí)SAs的高危因素。

　　主要發(fā)現

　　不同時(shí)相內SAs的發(fā)生情況

　　b包括混合發(fā)作及抑郁混合期

　　隨訪(fǎng)5年內，SAs的發(fā)生率為90/718人·年。

　　混合狀態(tài)下，SAs的風(fēng)險最高（765/1000人·年，95%CI461？1269人·年），為心境正常期的120倍以上。

　　抑郁發(fā)作期間，SAs的風(fēng)險也較高（354/1000人·年，95%CI277？451人·年），為心境正常期的近60倍。盡管風(fēng)險低于混合狀態(tài)，但由于抑郁持續時(shí)間更長(cháng)，所以更多的SAs個(gè)案發(fā)生于抑郁期間。

　　另外，抑郁發(fā)作期間，抑郁狀態(tài)持續時(shí)間、抑郁嚴重度及共病C類(lèi)群人格障礙（包含回避型、依賴(lài)型和強迫型人格障礙）對SAs具有顯著(zhù)預測價(jià)值，而合并焦慮障礙、物質(zhì)濫用或B類(lèi)群人格障礙及性別因素對此時(shí)期的SAs風(fēng)險并無(wú)顯著(zhù)影響。

　　討論

　　本項縱向隨訪(fǎng)研究顯示，盡管雙相障礙患者發(fā)生SAs的風(fēng)險很高，但幾乎全部發(fā)生于急性發(fā)作期間。與該組研究者的既往發(fā)現一致，SAs集中于混合發(fā)作及抑郁發(fā)作期間，且這一模式在較長(cháng)時(shí)間內持續存在。換言之，即便具有諸多自殺高危因素，患者在心境正常期內的自殺風(fēng)險也很低；發(fā)作期與緩解期的風(fēng)險差異遠大于不同特質(zhì)或高危因素所造成的差異。

　　因此，「何時(shí)」（When）風(fēng)險最高，而非「誰(shuí)」（Who）風(fēng)險最高，在評估雙相障礙患者的自殺風(fēng)險時(shí)可能更有價(jià)值；就預防而言，縮短患者抑郁及混合發(fā)作的持續時(shí)間至關(guān)重要。然而，某些負性特質(zhì)（如人格問(wèn)題）同樣對自殺風(fēng)險有所影響，未來(lái)的研究須加以厘清。