病例資料

　　患者女，27歲，孕10周，因2周前產(chǎn)檢意外發(fā)現低鉀血癥于2015年4月8日入院，平素無(wú)心悸、氣促、手足麻痹、肌無(wú)力等癥狀；無(wú)妊娠劇吐癥，無(wú)高血壓病史；初胎妊娠；血壓111/80mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，體重指數(BMI)19.15kg/m2，發(fā)育正常，心肺腹及神經(jīng)系統查體陰性。

　　輔助檢查

　　(1)血氣分析：pH7.51～7.57、氧飽和度99.2%、氧分壓117～121mmHg、二氧化碳分壓23～25mmHg、實(shí)際碳酸氫根19～22mmol/L、標準碳酸氫根26～29mmol/L、緩沖堿46～50mmol/L、全血堿剩余－1.4～－2.0mmol/L。肺功能：肺潮氣量0.63L，呼吸頻率19.67次/min，每分通氣量(潮氣量×呼吸頻率)為12.41L/min(正常參考范圍4.06～4.38L/min，下同)，提示明顯的過(guò)度通氣。上述結果提示代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒。

　　(2)電解質(zhì)紊亂見(jiàn)表1，存在典型的Gitelman綜合征(GS)改變：低血鉀、低血鎂、低尿鈣。

　　(3)根據血氣和電解質(zhì)計算的陰離子間隙為23.4mmol/L，提示存在代謝性酸中毒。

　　(4)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)明顯激活：臥位血漿腎素活性7.52μg/L.h(0.42±0.4)、血管緊張素Ⅱ649.53μg/L(40.2±12)、醛固酮226.94ng/L(59.5～174)，因懷孕未行立位檢測。

　　(5)堿性尿和低比重尿：尿pH7.0～8.0、比重1.005～1.011。

　　(6)妊娠相關(guān)檢查：彩超顯示孕11周，宮腔內見(jiàn)孕囊回聲，孕囊大小約67mm×43mm，胎兒頭臀徑約43mm，胎心率167次/min，卵黃囊可見(jiàn)；人絨毛膜促性腺激素(hCG)18000IU/L。

　　(7)其他：24h尿甲氧基腎上腺素296μg(0～350)、24h尿甲氧基去甲腎上腺素156μg(0～600)；皮質(zhì)醇節律8:00為744.2nmol/L、16:00為257.7nmol/L、24:00為122.2nmol/L，ACTH8:00為3.59pmol/L、16:00為1.19pmol/L、24:00為0.781pmol/L。臨床診斷：GS合并妊娠。給予補鉀并監測電解質(zhì)及胎兒發(fā)育。隨訪(fǎng)：妊娠28周之前，血鉀3.4～3.5mmol/L之間，補鉀量方案為每日氯化鉀12g及門(mén)冬氨酸鉀鎂0.42g，妊娠28周至34周，血鉀3.1～3.2mmol/L，補鉀方案每日氯化鉀12g。于37周＋3日，順產(chǎn)一正常男嬰，體重3.25kg，身長(cháng)50cm，產(chǎn)后12周復查血鉀為3.3mmol/L，補鉀方案為每日氯化鉀6g?；颊咭恢睕](méi)有癥狀。嬰兒出生時(shí)和出生后情況良好，血鉀3.8mmol/L。

　　家系其他3個(gè)成員

　　姐姐31歲，半年前因心悸于當地醫院檢查發(fā)現血鉀低(2.1～2.2mmol/L)；父親56歲，母親56歲，血鉀均正常(3.8～4.2mmol/L)，雙親均無(wú)癥狀，血鉀和其他電解質(zhì)、尿常規檢查正常。先證者姐姐于半年前出現輕度心悸，查血鉀2.1mmol/L，血鎂0.71mmol/L，尿pH值6.4，腎臟超聲檢查正常，常規口服補鉀后多次復查血鉀仍在3mmol/L以下認定其外顯發(fā)病。

　　基因突變位點(diǎn)及其影響

　　使用Illuminahiseq2500二代DNA測序方法對SCL12A3、BSND、CLCNKA、CLCNKB、KCNJ1、SLC12A1、CASR基因進(jìn)行了測序分析，發(fā)現患者及其姐姐、母親均在SLC12A3基因2號外顯子上存在2個(gè)單雜合突變位點(diǎn)：c：407T>A和c：409G>C；對其進(jìn)行一代Sanger法驗證，SLC12A3基因上游引物5′-TCAGTGGGCTGGATGCAGAGACG-3′，下游引物5′-GGGAAGAACAGGATTCAGGCAAGCTGG-3′，產(chǎn)物1455bp。結果確認此2個(gè)位點(diǎn)突變。此2個(gè)突變使相鄰的2個(gè)氨基酸密碼子發(fā)生錯義突變：p：136F>Y，p：137G>R。PROVEAN軟件預測蛋白質(zhì)結構改變均為有害；其父親該基因未見(jiàn)任何突變；同時(shí)4人均未發(fā)現大基因片段重排或缺失。經(jīng)與NCBI的SNP庫比對可排除突變位點(diǎn)為核苷酸多態(tài)性，且二者在HGMD數據庫中均未見(jiàn)報道，提示為新發(fā)現位點(diǎn)。所有成員均未檢測到Batter綜合征其他相關(guān)基因BSND、CLCNKA、CLCNKB、KCNJ1、SLC12A1疾病相關(guān)性突變。

　　討論

　　關(guān)于妊娠合并GS的臨床特殊性：患者有低鉀血癥、腎性失鉀失鈉、低血鎂、低尿鈣、RAAS明顯激活以及低鉀血癥家族史等特點(diǎn)，符合GS診斷標準；除此之外，尚有過(guò)度通氣、陰離子間隙增高等，由此出現多重酸堿平衡紊亂，而GS一般僅有繼發(fā)于低鉀血癥的代謝性堿中毒，這可能與妊娠期激素的變化有關(guān)。妊娠高水平孕激素刺激呼吸中樞，從而使每分通氣量增加、過(guò)度通氣；中晚期妊娠孕激素還可使連接肋骨和胸骨的韌帶松弛，抬高橫膈并減小胸腔體積，這使總肺活量、功能殘氣量進(jìn)一步降低，加之孕婦的氧耗量增加，機體對缺氧的敏感性大幅度升高，從而引起生理性的血氧分壓升高、二氧化碳分壓降低?；颊叻喂δ軝z查顯示出明顯的過(guò)度通氣，因而出現呼吸性堿中毒。正常孕婦可通過(guò)代償機制維持血pH值正常，而本例患者血pH值嚴重偏堿，標準碳酸氫根處于正常范圍內而陰離子間隙升高(23.4mmol/L)，提示代謝性代償機制不足，這可能與嚴重低鉀血癥時(shí)細胞內外氫/鉀交換不足有關(guān)，可見(jiàn)低鉀堿中毒亦參與其中，這是1例典型的呼堿型三重酸堿失衡。

　　本研究家系中母親并未發(fā)病，一方面與遺傳異質(zhì)性有關(guān)，另一方面其子代可能合并目前尚不明確的其他突變方式，如內含子或與NCC功能調節相關(guān)的基因突變。但是也不能排除高通量測序遺漏了另一個(gè)等位基因的突變位點(diǎn)或影響功能的多態(tài)性。SLC12A3編碼1002～1030個(gè)氨基酸，其晶體結構目前尚未明確，推測其為跨膜蛋白，由12個(gè)疏水的跨膜域及細胞內的N端和C端組成。已知的重要活性調節機制為絲氨酸/蘇氨酸磷酸化及去磷酸化，這些保守的位點(diǎn)幾乎均位于細胞內N端，對SLC12A3產(chǎn)物向胞膜的轉運以及在胞膜上的數量等環(huán)節有著(zhù)重要影響。已報道的GS相關(guān)性突變位點(diǎn)廣泛分布于SLC12A3基因上，其中有些可能涉及上述磷酸化位點(diǎn)的變異，如亞洲人群中發(fā)現的Thr60Met突變，有些聚集在細胞內C端，但大部分突變的意義并未明確。本研究發(fā)現的2個(gè)突變位點(diǎn)位于SLC12A3第一個(gè)跨膜區起始端(圖3)，為2個(gè)相鄰氨基酸：第136位的苯丙氨酸突變?yōu)槔野彼?，?37位的甘氨酸突變?yōu)榫彼??；谄湮挥谑杷缒^的特點(diǎn)，推測氨基酸性質(zhì)的改變，即疏水的苯丙氨酸突變?yōu)橛H水的酪氨酸，中性的甘氨酸突變?yōu)閴A性的精氨酸，可能對其結構域的穩定性產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響NCC在細胞膜上的功能。

　　通過(guò)對本例GS患者的臨床及家系基因學(xué)研究，我們對GS合并妊娠這一罕見(jiàn)狀態(tài)的臨床特殊性有了一定的了解，并通過(guò)對其家族成員SLC12A3基因測序分析發(fā)現了2個(gè)尚未報道的外顯子錯義突變位點(diǎn)。值得注意的是，我國目前的普通產(chǎn)檢并無(wú)電解質(zhì)檢查，因此若非既往已診斷，GS患者很可能毫無(wú)癥狀地完成了妊娠分娩。這例妊娠早期診斷GS的病例為我們了解妊娠特殊生理背景下GS的非典型表現提供了經(jīng)驗，有助于我們提高對這一罕見(jiàn)疾病的診斷能力。