設定降壓目標值不是一門(mén)精準的科學(xué)。目標值的設定通常是依靠臨床試驗的結果，這些試驗中通常包括患者年齡、高血壓嚴重程度、納入和排除標準、是否存在合并癥、治療方案以及治療目標等一些重要變量。此外，之前很少有試驗測定把血壓降到不同目標所帶來(lái)的影響。

　　目前關(guān)于降壓的目標是存在爭議的。美國高血壓指南JNC7公布幾年后，各方面似乎達成了某種共識：對于一般患者，不論年齡幾何血壓應控制在140/90mmHg以下；對于合并糖尿病、慢性腎病和一些心血管疾病的患者，血壓目標值應控制在130/80mmHg以?xún)?。然而，隨著(zhù)新的試驗結果的落地，三大主要機構對降壓目標值提出了新的不同的建議，特別是對老年患者。美國高血壓指南JNC8主張60歲以上患病人群的收縮壓應控制在150mmHg以?xún)?；歐洲高血壓學(xué)會(huì )/歐洲心臟病學(xué)會(huì )聯(lián)合委員會(huì )主張對于80歲以上人群，收縮壓（SBP）應控制在140-150mmHg以?xún)?；美國高血壓協(xié)會(huì )和國際高血壓協(xié)會(huì )聯(lián)合委員會(huì )提出：對于80歲以上人群血壓應控制在150/90mmHg以?xún)取?/p>

　　兩項相關(guān)研究——ACCORD和SPRINT的結果最近發(fā)表。兩個(gè)試驗都是隨機、對照、開(kāi)放標簽研究，旨在比較將患者SBP降低到低于140mmHg（標準治療）或120mmHg（強化治療）的影響。ACCORD研究限定納入人群為高血壓合并糖尿病的患者，而SPRINT納入的人群則排除了糖尿病患者。兩項研究的治療方案相似。在A(yíng)CCORD研究中，盡管強化治療組腦卒中率顯著(zhù)下降、心血管疾?。–VD）出現無(wú)統計學(xué)意義的減少，但是在主要終點(diǎn)方面與標準化治療組無(wú)顯著(zhù)差異。

　　SPRINT研究招募了50歲以上有CVD病史或CVD高風(fēng)險的患者。除糖尿病患者之外，其他如有卒中病史、非臥床或受其他機構限制的患者被排除在外。研究結果顯示，較標準治療而言強化治療顯示了顯著(zhù)的獲益。研究組設定的SBP目標值為低于120mmHg。與標準治療組相比，心血管疾病的發(fā)病率下降了25%（絕對率，5.2%vs6.8%）；心血管疾病相關(guān)的死亡率下降43%（絕對率，0.8%vs1.4%）；全因死亡率下降27%（絕對率，3.3%vs4.5%）。另一個(gè)重要發(fā)現是對于75歲以上患者來(lái)說(shuō)，獲益程度與年輕人群持平。

　　SPRINT研究的結果令人印象深刻，需要仔細檢查，以評估與管理高血壓人群的初級保健的相關(guān)性。臨床試驗的受試者的預處理條件和并發(fā)癥一般臨床實(shí)踐少一些。更具體來(lái)講，由于排除標準的關(guān)系，SPRINT研究的結果并不直接適用于2型糖尿病患者、有卒中史的患者、不能行動(dòng)的老年人以及居住在某些機構的患者。此外，由于倫理學(xué)的原因SPRINT研究不得不提前終止，長(cháng)期治療的所有獲益及不良影響都是未知的。還有，盡管強化治療組較標準治療組血壓下降達14.8/7.6mmHg，但SBP平均值123mmHg仍然沒(méi)有達到120mmHg的目標值。

　　值得注意的一點(diǎn)是SPRINT研究中血壓的測量是在休息幾分鐘之后，相比之下大多數臨床測量的休息時(shí)間更短。這可能將會(huì )導致臨床實(shí)際的SBP值高于SPRINT研究中的SBP值。至于高出多少目前還不確定，很可能在5-10mmHg之間，在解釋SPRINT研究數據的時(shí)候需要糾正這個(gè)問(wèn)題。例如，在SPRINT研究中SBP低于120mmHg可能意味著(zhù)在普通的初級保健機構中SBP低于125-130mmHg。不過(guò)這并不能抵消SPRINT研究所帶來(lái)的價(jià)值。在控制高血壓的研究歷史上，幾乎沒(méi)有其他研究證明了死亡率顯著(zhù)降低。

　　對于如何處理使用降脂降壓藥物的中低風(fēng)險CVD患者（無(wú)論LDL-C及BP預處理的水平如何），HOPE-3試驗也給出了新的觀(guān)點(diǎn)。這項雙盲、安慰劑、隨機對照試驗納入了至少有1個(gè)主要心血管疾病危險因素的55歲以上的男性和65歲以上的婦女，或有2個(gè)以上心血管危險因素的60歲以上女性。已知的CVD患者被排除在外。應用瑞舒伐他汀組、聯(lián)合坎地沙坦和氫氯噻嗪組以及三聯(lián)應用瑞舒伐他汀、坎地沙坦氫氯噻嗪組與安慰劑組進(jìn)行比較。在最初的報告中，統計了三聯(lián)治療與雙安慰劑治療的數據后結果顯示：與雙安慰劑組相比治療后的LDL-C平均下降33.7mg/dL；血壓評價(jià)下降6.2/3.2mmHg。在三聯(lián)治療組中出現心血管疾病的發(fā)生率顯著(zhù)降低（絕對減少3.6%vs5%，相對減少29%）。

　　另一種被提倡的高血壓治療的方法就是在總的CVD風(fēng)險基礎上進(jìn)行降壓治療而不是針對特定的血壓水平。這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)爭論多年，包括在JNC6和JNC7委員會(huì )審議期間。流行病學(xué)數據支持這種方法，但仍缺乏臨床對照試驗的證據。

　　治療決策應繼續指導的實(shí)際血壓值，但也需要考慮其他因素。由于現有知識的差距和創(chuàng )造的不確定性，可能無(wú)法給出絕對標準，但臨床醫生知道，即使沒(méi)有確鑿的證據也需要有治療決策和建議。因此根據現有的證據，以下建議（圖）是一個(gè)比較合理的方法。由于舒張期高血壓對于年輕人群來(lái)說(shuō)非常重要，所以對年齡小于50歲的人群此建議還設定了舒張壓（DBP）目標值。

　　首先，對于大多數年齡小于50歲的患者來(lái)說(shuō)，盡管缺乏明確的臨床試驗數據，但豐富的流行病學(xué)數據表明，當患者血壓高于120/80mmHg的目標值時(shí)，CVD風(fēng)險幾乎直線(xiàn)增加。當患者存在CVD、慢性腎病或糖尿病時(shí)，血壓目標值小于130mmHg更為恰當。大多數年輕人患高血壓為1級高血壓，應盡量在使用藥物之前通過(guò)調節生活方式來(lái)達到控制血壓的目的。

　　其次，對于50歲到74歲之間的患者來(lái)說(shuō)，收縮壓長(cháng)期目標值控制在小于130mmHg的范圍是比較合適的。然而，由于一些不確定因素，還是需要謹慎的操作。首先實(shí)現目標值小于140mmHg的目標，如果該治療目標的耐受性良好，再?lài)L試較低的目標。這種建議無(wú)論患者是否存在CVD或慢性腎病都是可行的。對于2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，血壓目標值應長(cháng)期控制在小于140mmHg的水平。盡管在A(yíng)CCORD研究中可能會(huì )考慮到腦卒中的獲益而進(jìn)行強化治療以獲得更低的目標值。

　　第三，對于年齡在75歲以上的老年人來(lái)說(shuō)，75%以上的人患有高血壓，降低SBP顯然是有益的，但確切的SBP目標尚不明確。就目前來(lái)看，血壓值低于140mmHg比較合理，但需要仔細滴定藥物劑量，密切監測藥物對腎功能、體位性低血壓和認知功能的影響。如果個(gè)體的耐受性良好，可以考慮進(jìn)一步治療使血壓目標值低于130mmHg。但這只能發(fā)生在少數患者身上。

　　我們最終的目標是預防高血壓。我們應該加強努力，而不是簡(jiǎn)單地說(shuō)說(shuō)。對于高血壓早期的人來(lái)說(shuō)，特別是在130-139/85-89mmHg范圍內血壓水平，醫生應該向患者強調通過(guò)健康的生活方式來(lái)控制血壓。此外，對所有高血壓患者來(lái)說(shuō)，都應考慮使用他汀類(lèi)藥物并且努力戒煙，以減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。