在臨床實(shí)踐中，對于EGFR突變的非小細胞肺癌腦轉移，您會(huì )馬上給予腦轉移灶的放療還是先給予靶向藥物進(jìn)而推遲放療？如果靶向治療有效，頭部無(wú)癥狀，您還會(huì )予腦轉移灶放療嗎？

　　2016年國內某會(huì )議上，腫瘤內科醫生提供幾個(gè)EGFR突變的非小細胞肺癌腦轉移病例，整個(gè)治療過(guò)程均未給予腦轉移放療。參與點(diǎn)評的RTOG（NRG）副主席，CoreyJ.Langer教授總是在問(wèn)，腦轉移灶為何不給予放療？

　　這似乎是普遍問(wèn)題，尤其國內。

　　多中心回顧性分析釋疑

　　放療需要做：腦轉移一線(xiàn)放療比挽救性放療獲益更多

　　放療方式：立體定向放療（SRS）好于全腦放療

　　值得關(guān)注的是，在靶向治療藥物應用之前，NSCLC腦轉移患者的總生存（OS）期一般不超過(guò)1年，而該研究中靶向治療聯(lián)合放療平均能達2~4年。

　　研究要點(diǎn)：

　　EGFR突變非小細胞肺癌腦轉移發(fā)生幾率高；靶向治療后患者生存時(shí)間越長(cháng)，腦轉移發(fā)生幾率也越高；

　　研究進(jìn)行回顧性分析，共納入351例來(lái)自6個(gè)中心的，先前未接受靶向治療的EGFR突變NSCLC患者；其中，162例來(lái)自美國紀念醫院（MemorialSloanKetteringCancerCenter）；

　　研究結果：在中位OS方面，一線(xiàn)SRS+EGFR-TKI治療為46個(gè)月；一線(xiàn)全腦放療+EGFR-TKI治療為30個(gè)月；一線(xiàn)EGFR-TKI+挽救性全腦放療或立體定向放療，25個(gè)月；

　　研究結論：推遲腦轉移放療會(huì )降低OS，而一線(xiàn)SRS+EGFR-TKI治療可以帶來(lái)最長(cháng)的OS獲益。

　　華西醫院盧鈾教授同期述評要點(diǎn)

　　該研究是目前最大的相關(guān)研究

　　NSCLC腦轉移，治療策略需要平衡生存獲益和治療毒性

　　EGFR-TKI藥物，尤其是新的藥物如AZD3759和奧西替尼能更有效通過(guò)血腦屏障，需要明確腦轉移的最佳治療模式

　　一線(xiàn)EGFR-TKI藥物治療后，如果達到很好的顱內緩解率或完全緩解，使病灶縮小，腫瘤數量減少，癥狀改善。此時(shí)是否需要SRS，還是可以推遲放療？這仍是一個(gè)有待時(shí)間來(lái)證明的問(wèn)題。

　　BRAIN研究

　　吳一龍教授2016WCLC報道了BRAIN研究（NCT01724801），該研究提出EGFR-TKI或可取代全腦放療作為EGFR突變患者的一線(xiàn)治療選擇。

　　主要觀(guān)點(diǎn)：

　　對比全腦放療（WBI）+化療，?？颂婺峥筛纳苹颊叩臒o(wú)疾病進(jìn)展生存和顱內無(wú)疾病進(jìn)展生存，獲得更優(yōu)的顱內客觀(guān)緩解率和疾病控制率；

　　對于EGFR突變的NSCLC腦轉移患者，一線(xiàn)應用?？颂婺崾峭扑]的首選治療方案。

　　值得注意的問(wèn)題（Caveat）：

　　該研究只入組腦轉移≥3個(gè)的NSCLC患者，且入組時(shí)無(wú)癥狀或應用甘露醇和激素能控制住癥狀

　　更重要的是對照組接受的是全身化療，而非TKI

　　SRS取代WBI？

　　隨著(zhù)放療精確性的發(fā)展，SRS已有取代WBI治療惡性腫瘤多發(fā)腦轉移的趨勢。2006年參加天津腫瘤醫院舉辦Cyberknife開(kāi)機會(huì )議，某部隊醫院應用R刀，給予十幾個(gè)顱腦轉移病灶放療，而不用全腦放療。很多參與會(huì )議醫生都笑了，然而十年之后，SRS治療多發(fā)腦轉移已成為臨床選擇之一和臨床試驗熱點(diǎn)。

　　2016年中樞神經(jīng)系統腫瘤NCCN指南推薦，對于3個(gè)以上轉移灶，如果一般情況可，轉移灶總體積不大時(shí)，可給予患者SRS。

　　M.D.Anderson癌癥中心JingLi教授正在進(jìn)行多發(fā)腦轉移（＞3個(gè)），全腦放療和SRS的對比。

　　總結

　　對于EGFR突變型非小細胞肺癌腦轉移患者，放療需要做，而且腦轉移一線(xiàn)放療比挽救性放療更獲益；放療方式上，立體定向放療好于全腦放療。

　　那么，對于非常小，只有2~3mm的顱內轉移腫瘤，能否推遲放療？或給予密切觀(guān)察，或是腫瘤長(cháng)到某種程度再給予放療？

　　而對于一線(xiàn)EGFR-TKI藥物治療后，如果達到很好的顱內緩解率或CR，病灶縮小，腫瘤數量減少，癥狀改善后，此時(shí)是否需要SRS？能否推遲放療？目前還是無(wú)解，無(wú)解，無(wú)解，急需前瞻性臨床試驗。