單側下運動(dòng)神經(jīng)元性面神經(jīng)麻痹，最常見(jiàn)的原因便是特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（Bell麻痹）。然而，最初表現為單側面神經(jīng)麻痹的患者一旦另一側也出現了麻痹，或者又出現了其他癥狀，臨床醫生應當有所警覺(jué)。本文介紹了一例以面神經(jīng)麻痹起病的患者，歷經(jīng)幾番周折終于明確了診斷。通過(guò)幾個(gè)問(wèn)題，一起來(lái)跟隨作者的思路，攻克這一病例吧。

　　63歲男性，由于醒來(lái)時(shí)出現孤立的右側下運動(dòng)神經(jīng)元面神經(jīng)麻痹而就診?；颊叩腗RI掃描結果未見(jiàn)明顯異常，因此被經(jīng)治醫生診斷為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，經(jīng)過(guò)短期口服潑尼松龍治療后出院回家。

　　3周后，患者出現了左側面部無(wú)力、復視，以及輕度雙下肢無(wú)力和遠端肢體麻木，因而再次入院。神經(jīng)系統檢查示患者右眼外展無(wú)力，雙側下運動(dòng)神經(jīng)元面神經(jīng)麻痹，以及輕度的廣泛下肢無(wú)力伴反射減弱或消失。雙上肢的運動(dòng)及反射均正常。外周感覺(jué)測試顯示患者下肢長(cháng)襪套樣針刺覺(jué)減退，右側尺神經(jīng)分布區域也有受累。全身檢查中除了患者有腹脹外，其余正常。

　　此外，患者7年前確診為晚發(fā)型低促性腺素性功能減退癥，血清睪酮濃度低，當時(shí)的MRI檢查未見(jiàn)明顯異常。此外，患者還有甲狀腺功能減退，目前正在使用激素替代療法。

　　問(wèn)題1：雙側下運動(dòng)神經(jīng)元面神經(jīng)麻痹的鑒別診斷是什么？

　　單側面神經(jīng)麻痹較為常見(jiàn)，發(fā)病率約為25/10萬(wàn)人。其中，最常見(jiàn)的病因是特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（Bell麻痹），約占全部病例的65%。此類(lèi)患者的典型表現是急性單側下運動(dòng)神經(jīng)元性面部麻痹，經(jīng)常伴有耳后的輕度疼痛，有時(shí)可出現面神經(jīng)功能障礙的其他特征，例如味覺(jué)改變和聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏，可在4周之內改善。這種情況被稱(chēng)為“Bell麻痹綜合征”。

　　當患者出現了這種典型特征之外的表現時(shí)，應當引起醫生的關(guān)注，并考慮到其他的替代診斷。特別是同時(shí)出現雙側的面神經(jīng)麻痹是很罕見(jiàn)的，在面部無(wú)力的病例中出現率低于1%，這提示應當對根本原因進(jìn)行篩查?？赡艿牟∫蛞?jiàn)下表。

　　美國的一項納入了43名雙側面神經(jīng)麻痹患者的病例系列顯示，最常見(jiàn)的病因是Bell麻痹、吉蘭-巴雷綜合征和急性腦膜炎。在一些特定地區和人群，萊姆病和結節病也可占據鑒別診斷的主要地位。而在本病例中，由于患者的癥狀累及多個(gè)顱神經(jīng)，并且有周?chē)窠?jīng)病的癥狀和垂體受累的病史，這提高了神經(jīng)結節病的可能性。

　　問(wèn)題2：接下來(lái)應該如何進(jìn)行進(jìn)一步檢查？

　　患者此后進(jìn)行了一系列實(shí)驗室檢查，包括全血細胞計數、血清C反應蛋白、紅細胞沉降率、隨機血糖、血清電泳、自身抗體篩查、血清肌酸激酶、血管緊張素轉化酶和萊姆病病原學(xué)檢查，結果均在正常范圍內。神經(jīng)傳導研究證實(shí)為感覺(jué)運動(dòng)性軸索神經(jīng)病變。

　　腦脊液檢查結果顯示白細胞計數為209/mm^3，全部為淋巴細胞；蛋白質(zhì)為3.45g/L（正常范圍為0.15～0.45g/L），葡萄糖為2.9mmol/L（患者血糖值：5.2mmol/L）。寡克隆條帶結果為陰性，細胞學(xué)檢查顯示許多淋巴細胞，但沒(méi)有惡性細胞。

　　影像學(xué)檢查方面，胸部X線(xiàn)未見(jiàn)肺部局灶性病變或肺門(mén)影增大；腦部MRI掃描未見(jiàn)明顯異常，無(wú)硬腦膜強化，垂體外觀(guān)正常。

　　問(wèn)題3：如何診斷神經(jīng)結節??？

　　結節病是一種未知病因的多系統肉芽腫性疾病。具有累及肺部、前葡萄膜、淋巴結和皮膚的傾向，但也可以累及其他器官，包括神經(jīng)系統。

　　全身性結節病的患病率為10～50/10萬(wàn)。相比之下，神經(jīng)結節病更為罕見(jiàn)，僅約5%全身性結節病患者神經(jīng)系統會(huì )受累，而病變局限于神經(jīng)系統者則更為少見(jiàn)。不過(guò)，任何神經(jīng)系統的癥狀傾向于在疾病早期出現。

　　神經(jīng)結節病最常見(jiàn)的表現是顱神經(jīng)癥狀，有50%～75%的病例會(huì )出現。其中面神經(jīng)最常受累，雙側受累占其中的1/3。其他神經(jīng)學(xué)癥狀則包括癲癇、急性或慢性腦膜炎、中樞神經(jīng)系統占位癥狀（往往偏愛(ài)大腦、下丘腦和垂體）、脊髓癥狀、精神癥狀、運動(dòng)障礙和周?chē)窠?jīng)肌肉受累。

　　在沒(méi)有結節病病史時(shí)，確診神經(jīng)結節病是一大挑戰。目前尚無(wú)國際上得到認可的神經(jīng)結節病診斷標準。不過(guò)，Zajicek等人提出并經(jīng)過(guò)修改的一項診斷標準目前得到了廣泛的應用。

　　明確神經(jīng)結節病的診斷只能通過(guò)排除替代診斷后，通過(guò)積極的組織學(xué)檢查證實(shí)。然而由于從中樞神經(jīng)系統中獲得組織學(xué)檢查存在困難，一些線(xiàn)索可以提供支持性證據，例如可以積極地尋找全身性結節病。

　　理想情況下，輔助檢查可以確定結節病的活躍地點(diǎn)；如果不能確定，而臨床上高度懷疑，則可以進(jìn)行對可能的部位“盲穿”活檢，包括淋巴結、肺部、肝臟、皮膚、結膜或肌肉。

　　本例患者雖然缺乏系統性結節病的證據，但由于腦脊液蛋白水平升高、淋巴細胞增多，并且有軸突神經(jīng)病的證據，神經(jīng)結節病值得考慮。由于缺乏其他替代診斷的相關(guān)證據，經(jīng)治醫生開(kāi)始給予患者高劑量口服皮質(zhì)類(lèi)固醇治療，使用潑尼松龍60mg/d，逐漸減量。2周后，患者的面部和腿部無(wú)力顯著(zhù)改善。

　　此后患者出院，并囑其在門(mén)診接受胸部、腹盆部CT檢查。不幸的是，就在患者發(fā)病后6周，正準備做CT檢查之前，患者出現迅速惡化的運動(dòng)能力下降，以及嚴重背痛并放射至雙側臀部，因而再次入院。

　　神經(jīng)系統檢查發(fā)現患者有持續的輕度雙側下運動(dòng)神經(jīng)元面部麻痹，以及新出現的左側展神經(jīng)麻痹。雖然由于疼痛，患者的髖關(guān)節屈曲試驗受到了影響，但四肢并未出現新的神經(jīng)系統發(fā)現?；颊咴俅谓邮芰搜荡┐?，同樣顯示蛋白質(zhì)升高、淋巴細胞增多，無(wú)惡性細胞，不過(guò)本次發(fā)現了葡萄糖濃度的明顯降低（0.7mmol/L）。

　　由于嚴重疼痛，患者最初并不能耐受MRI和CT檢查，不過(guò)在麻醉的幫助下，對患者進(jìn)行了胸腰椎MRI掃描，結果顯示患者下胸部和上腰部腹膜后椎旁區域可見(jiàn)較大腫塊影，局部結構受侵，包括椎體和硬膜外腔，并延伸至馬尾部位。顱內未見(jiàn)明顯異常。

　　本次入院后，經(jīng)治醫生開(kāi)始給予患者靜脈內地塞米松治療。放射引導下活檢結果顯示骨骼肌被大量未成熟淋巴樣細胞彌漫性增生所浸潤，免疫染色顯示B細胞標記物CD20(+)，CD79(+)，Ki-67增殖分數高于95%，提示彌漫性大B細胞淋巴瘤。

　　問(wèn)題4：淋巴瘤是如何影響神經(jīng)系統的？

　　淋巴瘤累及中樞神經(jīng)系統的情況并不多見(jiàn)。在大型病例研究中，霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤中均有大約1/4的患者有神經(jīng)系統受累。然而，這種情況通常繼發(fā)于帶狀皰疹感染，而其他機制的情況較為少見(jiàn)。

　　淋巴瘤可以以各種形式累及神經(jīng)系統，例如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統淋巴瘤是一種具有侵襲性的原發(fā)性腦腫瘤，系統性淋巴瘤可以通過(guò)外部壓縮神經(jīng)系統或腫瘤擴散對神經(jīng)系統造成影響。此外，副腫瘤綜合征同樣也是一種病因，其可以是疾病或疾病治療的一種并發(fā)癥。

　　“神經(jīng)淋巴瘤病”這一名詞通常用于描述罕見(jiàn)的淋巴瘤累及神經(jīng)系統的表現，惡性淋巴細胞可浸潤至周?chē)窠?jīng)系統，通常為非霍奇金性淋巴瘤的一種形式，常為彌漫性大B細胞淋巴瘤，并且可以影響周?chē)窠?jīng)、顱神經(jīng)、神經(jīng)根或神經(jīng)叢。它與影響周?chē)窠?jīng)系統的其他淋巴瘤相關(guān)過(guò)程有所不同，如放射治療、化療或副腫瘤效應。診斷標準包括在周?chē)窠?jīng)、神經(jīng)根或神經(jīng)叢中找到淋巴瘤的組織病理學(xué)證據，或在已知淋巴瘤的前提下找到累及神經(jīng)系統的強化病灶證據。

　　在本例患者中，淋巴瘤可能以幾種形式影響患者的神經(jīng)系統：MRI掃描顯示腹膜后腫瘤直接擴散到硬膜外腔并侵入腰部神經(jīng)根；異常的腦脊液結果表明患者的多發(fā)性顱神經(jīng)病變由腦膜炎性過(guò)程導致。

　　雖然腦脊液檢查并沒(méi)有得到惡性細胞的證據，但值得注意的是，腦脊液細胞學(xué)檢查缺乏靈敏度，相比之下在懷疑淋巴瘤中樞神經(jīng)系統受累時(shí)，腦脊液流式細胞術(shù)的診斷率更高。雖然沒(méi)有影像學(xué)或病理證據支持，但周?chē)窠?jīng)病變可能由副腫瘤機制引起。

　　活檢后第2天，患者開(kāi)始接受緊急放射治療，以緩解癥狀。此后，患者的疼痛得到改善。經(jīng)過(guò)血液學(xué)檢查，患者在確診后6天開(kāi)始使用“CHOP”方案（環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(cháng)春新堿、潑尼松龍）進(jìn)行緊急化療。雖然疼痛得到了改善，但患者的面部無(wú)力開(kāi)始惡化，并且出現了吞咽困難和構音障礙，因而需要鼻飼喂養。

　　問(wèn)題5：患者出現癥狀?lèi)夯脑蚴鞘裁矗?/strong>