腋淋巴結的轉移狀況是判斷乳腺癌預后和指導輔助治療選擇的最重要的病理指標。乳腺癌腋淋巴結清掃術(shù)（axillarylymphnodedissection，ALND）是評價(jià)腋窩淋巴結狀態(tài)最準確的方法，亦是造成上肢水腫、疼痛、感覺(jué)及功能障礙等乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。

　　臨床腋淋巴結陰性乳腺癌患者前哨淋巴結活檢術(shù)（sentinellymphnodebiopsy，SLNB）替代ALND已獲得循證醫學(xué)證據的支持和相關(guān)指南共識的推薦，前哨淋巴結（sentinellymphnode，SLN）陰性乃至適合條件的SLN1~2個(gè)陽(yáng)性患者均可安全地避免ALND及其相關(guān)并發(fā)癥，顯著(zhù)改善了患者的生活質(zhì)量。

　　近年來(lái)，乳腺癌新輔助化療受到越來(lái)越多的關(guān)注。SLNB已經(jīng)成為臨床腋淋巴結陰性乳腺癌患者腋窩處理的標準模式，但臨床腋淋巴結陽(yáng)性患者經(jīng)新輔助化療后臨床轉陰性后SLNB可否準確評估其腋淋巴結狀況、接受新輔助化療患者腋窩SLNB的時(shí)機備受關(guān)注。

　　臨床腋淋巴結陰性乳腺癌新輔助化療前、后前哨淋巴結活檢

　　新輔助化療后前哨淋巴結活檢的可行性

　　由于新輔助化療后腫瘤組織壞死、淋巴管纖維化和堵塞會(huì )影響淋巴結引流的通路，可降低新輔助化療后行SLNB的成功率和準確率。2008年美國NCI召集的乳腺癌新輔助化療后局部區域處理專(zhuān)家共識會(huì )指出，臨床腋淋巴結陰性乳腺癌患者新輔助化療前后均可進(jìn)行SLNB。

　　新輔助化療前、后前哨淋巴結活檢的時(shí)機選擇

　　接受新輔助化療治療的臨床腋淋巴結陰性患者選擇SLNB的時(shí)機仍然存在爭議，新輔助化療前、后選擇SLNB的優(yōu)劣勢如表1。

　　總體來(lái)看，臨床腋淋巴結陰性患者新輔助化療前后進(jìn)行SLNB都是可行的，具有相似的成功率和準確性。NAC后進(jìn)行SLNB更受眾多SLNB指南與專(zhuān)家共識的推崇，患者可以更多地接受NAC的腋窩降期獲益，避免ALND及其并發(fā)癥。

　　臨床腋淋巴結陽(yáng)性乳腺癌新輔助化療降期后前哨淋巴結活檢

　　乳腺癌新輔助化療不僅可以使乳腺原發(fā)腫瘤降期以增加保乳手術(shù)機會(huì )，也可使約40%的腋淋巴結陽(yáng)性患者降期為陰性患者。

　　隨著(zhù)SLNB在臨床腋淋巴結陰性乳腺癌患者的腋窩分期中取得了巨大成功，可否將其應用于新輔助化療后腋淋巴結降期乳腺癌患者越來(lái)越受到關(guān)注，如能避免對該部分患者施行ALND及其并發(fā)癥，可使乳腺癌患者自新輔助化療的獲益最大化，也是個(gè)體化和精準化治療在乳腺癌腋窩處理的進(jìn)一步探索。

　　新輔助化療后前哨淋巴結活檢的可行性

　　臨床腋淋巴結陽(yáng)性患者經(jīng)新輔助治療后降期為臨床及影像學(xué)陰性患者SLNB在部分單中心、小樣本研究中獲得了成功，基于相關(guān)研究的薈萃分析也提示其具有較好的成功率和假陰性率，但其假陰性率尚未在多中心、大樣本研究中得到認可。

　　降低新輔助化療后前哨淋巴結活檢假陰性率的可行措施

　　外科技術(shù)對降低SLNB的假陰性率非常重要，聯(lián)合采用核素與藍染料示蹤技術(shù)及檢出2個(gè)以上SLN均可顯著(zhù)影響SLNB的假陰性率（分別10.8%和9.1%），新輔助化療前腋淋巴結穿刺時(shí)放置標志物及對SLN的化療效果仔細進(jìn)行病理組織學(xué)評估也有助于降低SLNB的假陰性率。此外，聯(lián)合SLN免疫組化染色亦可顯著(zhù)降低SLNB的假陰性率（8.7%與16.0%，P=0.001）。

　　新輔助化療腋窩降期患者前哨淋巴結活檢替代腋淋巴結清掃術(shù)結果

　　目前國際上尚無(wú)臨床腋淋巴結陽(yáng)性患者新輔助化療腋窩降期后SLNB替代ALND的多中心、前瞻性隨機對照研究結果報道，已有的單中心試驗結果顯示其具有較好的區域控制率。

　　小結

　　臨床腋淋巴結陰性乳腺癌患者SLNB替代腋窩淋巴結清掃術(shù)（ALND）已獲得循證醫學(xué)證據的支持和相關(guān)指南共識的推薦，前哨淋巴結（SLN）陰性乃至適合條件的SLN1~2個(gè)陽(yáng)性患者均可安全地避免ALND及其相關(guān)并發(fā)癥，顯著(zhù)改善了患者的生活質(zhì)量。

　　乳腺癌新輔助化療可使三分之一的腋淋巴結陽(yáng)性患者降期為腋淋巴結陰性，如何將SLNB的臨床獲益外推至這部分腋窩降期患者，是個(gè)體化和精準化治療在乳腺癌腋窩處理的進(jìn)一步探索。

　　對于臨床腋淋巴結陰性患者，新輔助治療前后進(jìn)行SLNB都是可行的，具有相似的成功率和準確性。新輔助治療后進(jìn)行SLNB更受推崇，患者可以更多地接受新輔助治療的腋窩降期獲益，避免ALND及其并發(fā)癥。

　　對于臨床腋淋巴結陽(yáng)性患者，新輔助治療臨床腋窩降期后SLNB的總體假陰性率仍難以滿(mǎn)足臨床要求，盡管采用雙示蹤劑、檢出3個(gè)及以上SLN、新輔助治療前腋窩陽(yáng)性淋巴結標記、術(shù)前腋窩超聲評估等技術(shù)的聯(lián)合使用可以有效降低假陰性率至10%以下。

　　此外，新輔助治療后殘留的陽(yáng)性淋巴結的生物學(xué)特性與未接受新輔助治療患者不同，其對化療耐受、對放療耐受的可能性也較大，可能具有更高的復發(fā)風(fēng)險。更為重要的是，目前尚缺乏新輔助治療后SLN陰性患者SLNB替代ALND的隨機試驗結果。因此，對該部分患者SLNB的臨床研究應該鼓勵和支持，但其替代ALND的臨床實(shí)踐應該慎重。

　　作為個(gè)體化和精準化治療的進(jìn)一步探索，新輔助治療后SLNB充分利用了全身治療對乳腺癌局部區域控制的獲益，新輔助治療后腋窩降期患者SLNB替代ALND應具有光明的前景。