急腹癥，跟胸痛查因一樣，是一項需要我們高度專(zhuān)注去剝絲抽繭查找病因的急癥之一，尤其是對于我們年輕醫生來(lái)說(shuō)，接觸急腹癥更是不可大意。

　　近日筆者接診了一位這樣的急腹癥患者，診斷已經(jīng)清楚，但過(guò)程有點(diǎn)曲折。

　　70歲老年男性，既往有“冠心病、支架植入術(shù)后狀態(tài)、房顫、心功能II級、2型糖尿病、糖尿病腎病、左腎結石并積水”等病史，否認高血壓、慢性胃炎、消化性潰瘍等病史?；颊哂诮裉煸缟?點(diǎn)鐘吃完早餐后開(kāi)始出現左上腹痛，呈持續性鈍痛，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內容物，后腹痛逐漸轉移至臍周，于是來(lái)我院急診（距離腹痛出現已經(jīng)6個(gè)小時(shí)）。

　　來(lái)急診時(shí)生命體征穩定，呼吸平順，雙肺未及干濕羅音，心臟聽(tīng)診為房顫律，未及雜音，腹軟，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛，麥氏點(diǎn)無(wú)壓痛，肝腎區無(wú)叩痛，腸鳴音偏弱，余查體無(wú)明顯異常。

　　查血常規提示W(wǎng)BC/N偏高，血肌酐140μmol/L，急診血糖10.2mmol/L，淀粉酶、脂肪酶、心肌酶、心肌損傷標志物、肝功、電解質(zhì)等均無(wú)異常，心電圖提示房顫（心率約100次/分），未見(jiàn)明顯ST-T改變，立位腹平片未見(jiàn)腸梗阻及膈下游離氣體。急診考慮腹痛查因，給予屈他維林針肌注解痙效果不佳。

　　由于患者是院內某位醫生熟人，當時(shí)請了泌尿外科、胃腸外科值班醫生看了，認為沒(méi)有外科指征，遂收入消化內科。

　　作為一名年輕醫生，對急腹癥病人，我是如臨大敵，一刻不放松。

　　第一眼見(jiàn)到患者，腹痛是明確的，表情痛苦，但查體卻沒(méi)有太多異常，除了臍周輕微壓痛，其余肝腎叩痛、墨菲征、反跳痛、麥氏點(diǎn)壓痛等都是陰性的。

　　第一個(gè)反應是迅速排除能夠致命的急腹癥。

　　消化道穿孔？不像，患者既往無(wú)慢性胃炎、消化性潰瘍等病史，而且消化道穿孔多表現為上腹部刀割樣疼痛，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛等，而且急診立位腹平片未見(jiàn)到膈下游離氣體。先排除。

　　急性膽囊炎、膽管炎？也不像，患者疼痛前無(wú)進(jìn)食油膩食物史，既往無(wú)肝膽結石等疾病，查體皮膚鞏膜無(wú)黃染，墨菲征陰性，肝區無(wú)叩痛，腹平片也沒(méi)有見(jiàn)到結石。先排除。

　　腸梗阻？基本可以排除，因為患者在發(fā)病后仍解2次正常大便，而且立位腹平片未見(jiàn)腸梗阻征象。

　　急性胰腺炎（尤其是重癥）？不像，雖然疼痛一開(kāi)始是左上腹，但患者并無(wú)飲酒、暴飲暴食等病史，腹部體征較輕微，而且急診查淀粉酶、脂肪酶（抽血時(shí)距離發(fā)病已7小時(shí)）正常，準備再復查血淀粉酶、脂肪酶，最好是能夠完善CT檢查進(jìn)一步排除。

　　腎絞痛？不支持，雖然有腎結石病史，并且腹平片也看到了石頭，但患者并無(wú)發(fā)熱、腰痛等表現，雙側腎臟無(wú)叩痛，急診解痙治療效果不佳，而且泌尿外科的上級醫生看了之后也認為不是他們科的疾病。

　　急性闌尾炎？麥氏點(diǎn)無(wú)壓痛，暫不支持，但要動(dòng)態(tài)觀(guān)察。

　　酮癥酸中毒？糖尿病病人，出現腹痛、嘔吐，我習慣性會(huì )排查酮癥可能，但尿酮體、血酮體無(wú)異常，血糖并不很高，所以基本可以排除。

　　除了考慮上述疾病所致急腹癥，不得不謹慎的是“急性冠脈綜合征”，由于患者有冠心病病史，并且放過(guò)支架，更加要小心有以這種腹痛、嘔吐為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死可能，但急診心電圖未見(jiàn)ST-T明顯改變（距離發(fā)病已6個(gè)小時(shí)），查心肌酶、心肌損傷標志物都無(wú)異常，收入科后復查2次心電圖，前后對照也無(wú)明顯變化，復查一次心肌酶、心肌損傷標志物也無(wú)動(dòng)態(tài)升高（距離發(fā)病已經(jīng)10小時(shí)），目前看起來(lái)不像心臟的問(wèn)題。既然想到了急性冠脈綜合征，那么相關(guān)聯(lián)的急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等胸痛急癥也在我的排除范圍內，D-二聚體偏高，但患者完全沒(méi)有呼吸道癥狀，考慮肺栓塞的可能性是很低的；能不能排除主動(dòng)脈夾層？目前不能，即使雙側上肢血壓是對稱(chēng)的，而且疼痛不是典型的腰背部撕裂樣、刀割樣疼痛，能確切排除主動(dòng)脈夾層的，只有做胸腹部CT，但想到是周末，又是晚上，為了這個(gè)可能性很小的情況而做CT是否必要？我是猶豫的，因為患者有可能只是一個(gè)簡(jiǎn)單的急性胃腸炎。

　　但是！患者有房顫病史，追問(wèn)病史有在不規律服用華法林，房顫是明確的，心率100次/分左右。房顫！急性起病的腹痛！體征不突出！這時(shí)候一個(gè)診斷在心中萌生。

　　腸系膜上動(dòng)脈栓塞？

　　實(shí)話(huà)說(shuō)，沒(méi)有見(jiàn)過(guò)這個(gè)疾病，只是從各種資料中了解過(guò)而已。從理論上來(lái)講，房顫患者的心房栓子脫落是可能循著(zhù)血流進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈的，而且患者腹痛這么厲害，但是腹部體征卻跟不上，這可能性是有的。越想越興奮，這次有了強大的理由讓我克服各種困難去完善胸腹部CT平掃+增強+CTA，包括聯(lián)系放射科醫生找二線(xiàn)幫忙、跟家屬做溝通工作、患者有糖尿病腎病血肌酐本來(lái)就高，必須考慮造影劑腎病可能等。

　　一切進(jìn)展順利。期間再給了一支間苯三酚針，腹痛似乎有所緩解。但開(kāi)弓沒(méi)有回頭箭，果斷推病人下去。

　　1個(gè)小時(shí)左右，報告回來(lái)了。

　　沒(méi)有肺栓塞，沒(méi)有胰腺炎，沒(méi)有主動(dòng)脈夾層，沒(méi)有腸系膜上動(dòng)脈栓塞。有點(diǎn)小失落，竟然錯了。那急腹癥的原因到底是什么呢？能想到的都想了，百思不得其解。會(huì )不會(huì )只是一個(gè)單純的急性腸胃炎。但從未見(jiàn)過(guò)疼痛這么劇烈、時(shí)間這么長(cháng)的腸胃炎，直接告訴我不支持。雖然診斷未明，但最起碼能夠馬上致命的急腹癥我基本都能排除了，繼續予制酸護胃、解痙等治療。先睡一覺(jué)，明天等上級查房再看，如果是胃腸炎，說(shuō)不定明早就好了。

　　第二天一大早上級查房，分析了可能的病因，均不支持，提到了更少見(jiàn)的疾病，比如腹型癲癇、過(guò)敏性紫癜、卟啉病等，討論要不要做胃鏡，但想到患者有冠心病基礎，就沒(méi)那么積極。上級總結說(shuō)，腹痛原因暫時(shí)不明，動(dòng)態(tài)觀(guān)察，復查必要指標，末了，加上一句：CT報告是誰(shuí)出的？周末夜班放射科值班醫生可能是個(gè)年資比較低的醫生，不一定看得很準，你還是抽個(gè)時(shí)間直接去一趟放射科，請他們主任再閱閱片，看有沒(méi)有發(fā)現。

　　搞好醫囑，下班前去了一趟放射科。

　　我其實(shí)并不抱太大的“閱片漏診”的考慮，一路上都在尋思著(zhù)還有哪種腹痛的原因我們沒(méi)有考慮到。

　　事實(shí)是，還好我及時(shí)來(lái)了一趟放射科。

　　找到他們主任，說(shuō)明來(lái)意?？浦魅握J真看了看片，速度飛快，突然停了下來(lái)，指著(zhù)電腦喃喃自語(yǔ)，這里看漏了，充盈缺損影，沒(méi)錯.....腸系膜上動(dòng)脈栓塞。

　　自此，真相大白。

　　這個(gè)病例起碼筆者受到兩個(gè)教訓：急腹癥的病因千萬(wàn)種，認認真真詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查非常重要，借助必要的檢查多能明確診斷，若不能明確診斷時(shí)，盡量排除那些“因延誤診斷會(huì )死人”的疾??；影像學(xué)報告僅供參考，臨床醫生應該根據臨床判斷來(lái)審視影像學(xué)結果，不能依賴(lài)，也不能盡信，簡(jiǎn)單地說(shuō)，雖然術(shù)業(yè)有專(zhuān)攻，但自己能讀片最好。