美國臨床腫瘤學(xué)會(huì )胃腸腫瘤研討會(huì )（ASCOGI）是全球胃腸腫瘤領(lǐng)域的最具影響力會(huì )議之一，每年初舉行，是全年胃腸腫瘤研究的風(fēng)向標，今年的會(huì )議主題是“多學(xué)科精準治療”，尤其凸顯各個(gè)學(xué)科的進(jìn)展及合作創(chuàng )新的重要性，局部進(jìn)展期直腸癌的治療一如既往是國際會(huì )議重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域，在今年的會(huì )議占有較大的篇幅，筆者對部分局部進(jìn)展期直腸癌患者是否可免做手術(shù)的相關(guān)研究進(jìn)行梳理。

　　直腸癌患者治療的爭議

　　眾所周知，局部進(jìn)展期（Ⅱ-Ⅲ期，中期）直腸癌患者，由于解剖位置的特殊性，目前的標準治療是在診斷后先接受放化療，再進(jìn)行手術(shù)。幸運的是，其中15%~30%的患者對放化療特別敏感，在放化療后出現腫瘤完全消失，即病理完全緩解（pCR），對于這類(lèi)手術(shù)切除后病理顯示腫瘤完全緩解的患者，是否有必要做手術(shù)一直備受爭議。一方面，這些患者如果接受手術(shù)治療，切除的組織中未見(jiàn)任何有活性的腫瘤細胞，讓不少患者心生疑慮切除了一個(gè)疤痕是否有意義？

　　另外，手術(shù)的創(chuàng )傷、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后肛門(mén)功能等問(wèn)題也同樣值得關(guān)注，如果能讓這15%~30%的患者避免手術(shù)，既能減少患者的創(chuàng )傷、提高患者生活質(zhì)量、又能減輕醫療負擔，是醫學(xué)發(fā)展的方向和追求的目標。然而，另一方面，挑戰也很多，比如沒(méi)有手術(shù)前如何判定腫瘤已經(jīng)完全緩解、是否有潛在的微小病灶在顯微鏡下并不能發(fā)現卻是存活的個(gè)別干細胞會(huì )導致未來(lái)復發(fā)甚至轉移，讓本可以治愈的患者最終由于腫瘤導致死亡。不論如何，不做手術(shù)的策略非常有吸引力，是有可能顛覆傳統的治療模式。

　　“等待觀(guān)察策略”的提出

　　2004年，巴西的Habr-Gama教授率先開(kāi)展不做手術(shù)等待觀(guān)察策略（wait&watch，WW）研究，正式將這種策略引入學(xué)術(shù)界，此后不少研究跟著(zhù)開(kāi)展，但大多數是小樣本異質(zhì)性大的研究，由于無(wú)法提供更強等級的證據，全球范圍內的接受度仍然很低。2017年ASCOGI上報告看一個(gè)國際數據庫的結果，這個(gè)數據庫建立于2014年，11個(gè)國家參與，35家中心提供了數據，納入了802例WW患者，679例是因為臨床完全緩解進(jìn)入的，數據顯示3年局部復發(fā)28%（其中96%腔內再生長(cháng)，4%在淋巴結），遠處轉移率8%，大多數的局部復發(fā)和/或事件發(fā)生在前兩年，局部復發(fā)25%，遠處轉移7%，出現復發(fā)患者的3年總生存率達87%?？梢钥闯?，70%患者不做手術(shù)也是安全的，即使復發(fā)的28%患者大多數還能夠進(jìn)行挽救性手術(shù)，3年總體生存率也接近90%，這是迄今為止這個(gè)領(lǐng)域最大樣本量的研究，當然這個(gè)數據庫會(huì )受到不同研究者、不同判定方法、回顧性等多種因素的干擾。

　　另一項美國的研究（AbstractNo:756）也間接的提供了一些依據，該研究報道了42例Ⅰ-Ⅱ期患者，接受了高劑量放療聯(lián)合局部切除手術(shù)（TEM），11年長(cháng)期隨訪(fǎng)結果，結果顯示38%患者pCR，53%顯著(zhù)降期但沒(méi)有pCR，局部切除手術(shù)后僅4例患者局部復發(fā)，且均接受了挽救性手術(shù)，5例患者發(fā)生了遠處轉移（1例患者在診斷11年后死亡），無(wú)病生存率79%。這個(gè)數據顯示，62%的患者在高劑量放療后有腫瘤殘留，而局部切除手術(shù)療效與傳統的TME相當，我們有理由假設，Ⅱ-Ⅲ期患者臨床完全緩解（cCR）后如果局部切除，療效能與這些患者相當，也從側面說(shuō)明cCR患者進(jìn)行等待觀(guān)察治療的可行性。本中心的外科汪建平教授和康亮教授正在開(kāi)展相關(guān)的研究。

　　盡管仍然很多困難，但筆者預測，等待觀(guān)察的策略將成為局部進(jìn)展期直腸癌患者達到pCR后的主流處理模式。值得高興的是，從美國紀念斯隆凱特林癌癥中心（MSKCC）的數據（AbstractNo:684）看到的臨床和病理完全緩解率從2009年~2010年的26%增加至2014年~2015年的32%（p=0.067）。我中心還牽頭了一項完全新輔助放化療（術(shù)后不進(jìn)行化療）的研究（FOTAC，AbstractNo:TPS816），預計能高達50%的患者出現臨床或病理完全緩解，未來(lái)，可能越來(lái)越多的患者或可免做手術(shù)。讓我們拭目以待。