一些患者會(huì )在劇烈活動(dòng)后出現頭痛，此類(lèi)患者通常難以在足夠的持續時(shí)間或強度下進(jìn)行鍛煉，這種頭痛被稱(chēng)為運動(dòng)頭痛。雖然運動(dòng)頭痛的病理生理機制仍不明確，但目前已有一些相關(guān)假說(shuō)，有助于人們制定相應的預防和治療策略。對運動(dòng)頭痛進(jìn)行良好的管理，有助于提高患者的運動(dòng)耐力。

　　原發(fā)性運動(dòng)頭痛定義

　　根據頭痛國際分類(lèi)，原發(fā)性運動(dòng)頭痛的定義為：在沒(méi)有任何顱內疾病的情況下，通過(guò)任何形式的運動(dòng)促成的頭痛。診斷標準要求患者在劇烈活動(dòng)中或運動(dòng)后發(fā)生，持續時(shí)間小于48小時(shí)。

　　“原發(fā)”一詞意味著(zhù)患者的頭痛不是由于潛在的神經(jīng)疾病引起的，并且除了可以引起患者的不適以外，該疾病是良性的；而繼發(fā)性頭痛則可能由嚴重的疾病或病癥引起。原發(fā)性運動(dòng)頭痛是一種功能性頭痛，其他類(lèi)型相似的頭痛則包括原發(fā)性咳嗽頭痛和性活動(dòng)相關(guān)頭痛。

　　根據一項病因學(xué)研究的結果，原發(fā)性運動(dòng)頭痛的患病率大約占所有頭痛的1.5%。而在慢性頭痛患者中，大約1/3與運動(dòng)相關(guān)，其中約15%是偏頭痛性頭痛。

　　臨床表現

　　運動(dòng)頭痛通常為單側搏動(dòng)性頭痛，程度為中至重度。在一項回顧性分析中，約1/3的患者報告稱(chēng)頸痛是頭痛發(fā)作的初始癥狀，這種現象更常與運動(dòng)頭痛相關(guān)，而不是典型的偏頭痛，特別是在男性患者中。

　　雖然原發(fā)性運動(dòng)頭痛的診斷標準與偏頭痛截然不同，但這兩種頭痛通常具有相似的特征，例如惡心、嘔吐、視覺(jué)盲點(diǎn)和畏光。而如果患者在頭痛之前有先兆發(fā)作，那么應該考慮先兆性偏頭痛。

　　運動(dòng)頭痛最大的特點(diǎn)是在完成運動(dòng)期間或不久之后出現頭痛發(fā)作，研究顯示，最常見(jiàn)的運動(dòng)類(lèi)型包括舉重、長(cháng)跑或其他有氧運動(dòng)，可能是因為這些活動(dòng)會(huì )導致顱內壓的上升。其他的觸發(fā)因素還包括熱身不充分、過(guò)冷或過(guò)熱、脫水、低血糖、疲勞或極限運動(dòng)。

　　一項納入了129名運動(dòng)相關(guān)性頭痛患者的研究顯示，在非創(chuàng )傷性頭痛患者中，患者報告的頭痛持續時(shí)間為5分鐘至24小時(shí)，持續時(shí)間的差異與頭痛觸發(fā)因素相關(guān)。例如，在劇烈的沖刺或舉重之后不久出現的頭痛，通常比較長(cháng)時(shí)間的觸發(fā)因素（如脫水或耐力運動(dòng)）導致的頭痛緩解速度更快。頭痛持續時(shí)間超過(guò)1小時(shí)通常與連續有氧運動(dòng)有關(guān)。

　　運動(dòng)性頭痛的表現可能與許多其他神經(jīng)系統疾病類(lèi)似，因此應進(jìn)行全面的鑒別診斷，以確定頭痛的可能原因和相應治療方案，并針對可能的潛在疾病進(jìn)行治療。

　　預防性治療

　　盡管運動(dòng)對一般人群的好處不言而喻，但大多數原發(fā)性運動(dòng)頭痛的患者會(huì )因為頭痛而減少或停止運動(dòng)。對于這類(lèi)患者而言，一線(xiàn)治療應當以適當的預防策略為主。

　　一般預防措施

　　由于大多數運動(dòng)性頭痛是由多種因素共同造成的，患者應當避免相應的觸發(fā)因素，包括限制食物類(lèi)觸發(fā)因素的攝入，如酒精和咖啡因。在食物選擇方面，不同患者引發(fā)頭痛的食物也有所不同，不過(guò)可能包括熟干酪、腌制肉、添加的谷氨酸鈉、堅果、豆類(lèi)、番茄類(lèi)產(chǎn)品和某些水果。每天吃三至六餐，均衡膳食，大量飲水避免脫水，有助于減少原發(fā)性運動(dòng)頭痛的發(fā)生。

　　睡眠衛生同樣對預防運動(dòng)頭痛有幫助?；颊邞摻⒁粋€(gè)固定的睡眠周期，目標是每晚8小時(shí)的安靜睡眠，同時(shí)避免燈光、噪音以及過(guò)于溫暖的睡眠環(huán)境。

　　適當的強度和持續時(shí)間的熱身運動(dòng)，對于預防運動(dòng)相關(guān)頭痛至關(guān)重要。有學(xué)者針對偏頭痛患者開(kāi)展了一項鍛煉計劃，以試圖增加最大氧攝取，而不使偏頭痛惡化。參與者完成了15分鐘的熱身，此后進(jìn)行45分鐘的較高強度鍛煉，患者盡管進(jìn)行了一系列運動(dòng)，但并沒(méi)有導致癥狀?lèi)夯?。?shí)施適當的熱身有助于防止患者運動(dòng)相關(guān)頭痛的發(fā)生，同時(shí)幫助患者增強對運動(dòng)誘發(fā)頭痛的耐受性，減少每月的發(fā)病次數。

　　此外，下表中的藥物有可能加重運動(dòng)相關(guān)頭痛患者的癥狀，需要進(jìn)行仔細評估：

　　藥物預防

　　雖然指南推薦的偏頭痛和頭痛預防藥物并沒(méi)有涉及運動(dòng)頭痛的預防選擇問(wèn)題，但這些推薦用藥仍然可以為患者提供一些可行的選擇，在此予以列出。

　　鎂劑：指南將鎂劑分類(lèi)為“可能有效”的偏頭痛預防用藥，并且指出在臨床上應當考慮鎂劑的應用。目前研究已經(jīng)證實(shí)，低鎂血癥以及腦脊液鎂低水平與運動(dòng)誘發(fā)的偏頭痛具有相關(guān)性。將近30%的偏頭痛患者血鎂水平較低，并且每日補充400mg的硫酸鎂有助于減少患者偏頭痛發(fā)作的頻率和強度。不過(guò)，最近的文獻綜述結論顯示，支持口服補鎂的證據較為有限，比起依賴(lài)鎂補充劑不如從食物中攝取。此外，腹瀉和胃腸道不適感是鎂劑補充治療最常見(jiàn)的不良反應。

　　核黃素和輔酶Q10：與安慰劑相比，核黃素和泛醌（輔酶Q10）可以減少偏頭痛發(fā)作頻率，并且可以作為運動(dòng)誘發(fā)偏頭痛的預防選擇。這些藥物可以對線(xiàn)粒體能量產(chǎn)生影響。研究顯示，線(xiàn)粒體氧代謝障礙和線(xiàn)粒體能量產(chǎn)生障礙在偏頭痛發(fā)病中起到了一定作用。核黃素通常耐受性良好，常見(jiàn)的不良反應包括尿液黃變、多尿和腹瀉，而輔酶Q10的優(yōu)秀耐受性使其可以作為兒童或育齡期婦女的治療選擇。

　　小白菊（Feverfew）：目前有數項研究支持其用于頭痛，AAN偏頭痛預防指南中提到共有五項陽(yáng)性結果研究和一項陰性結果研究，其抗偏頭痛的作用機制可能與血小板聚集的減少和血清素釋放的抑制有關(guān)。每天給予兩次300mg的劑量有助于減少偏頭痛的發(fā)作頻率，減輕疼痛、惡心、嘔吐、畏光等癥狀。不良反應較輕，包括一些消化道功能紊亂和輕度心悸。

　　蜂斗菜（Butterbur）：蜂斗菜是AAN以往的指南曾推薦過(guò)的，但在2015年9月的更新中，AAN將其從指南中移除，原因是其組分之一，吡咯里西啶生物堿可以引起肝毒性，因而現在已不再推薦其用于偏頭痛預防。

　　發(fā)作期治療

　　吲哚美辛

　　吲哚美辛是短期內治療運動(dòng)頭痛的一線(xiàn)選擇。吲哚美辛可以在已知的觸發(fā)因素之前根據需要服用，或者按照計劃預防性給藥。如果觸發(fā)因素不能避免，吲哚美辛應在觸發(fā)因素前30至60分鐘使用；當頭痛發(fā)作頻率高或觸發(fā)因素無(wú)法預期時(shí)，通常每8小時(shí)給藥一次。推薦的頭痛治療劑量為25～250mg/d。

　　目前吲哚美辛在治療頭痛中的作用機制尚未完全探明，不過(guò)吲哚美辛是一種直接且有力的腦小動(dòng)脈血管收縮劑，推測是由于其調節腦血流量、降低顱內壓的作用而起效?？诜胚崦佬恋纳锢枚葞缀鯙?00%，在0.5至2.0小時(shí)內達到峰值濃度。其它環(huán)氧合酶抑制劑，例如布洛芬、雙氯芬酸和萘普生，都沒(méi)有吲哚美辛的腦血管收縮作用，這表明吲哚美辛的血管收縮作用可能有另外的機制。

　　由于慢性使用非甾體抗炎藥相關(guān)不良反應問(wèn)題，推薦短期使用吲哚美辛。當需要長(cháng)期或每日使用時(shí)，推薦使用β受體阻滯劑。原發(fā)性運動(dòng)頭痛最常用的β受體阻滯劑為普萘洛爾和納多洛爾，劑量為1～2mg/kg?d，此外美托洛爾、阿替洛爾和噻嗎洛爾也具有良好的偏頭痛預防證據。在頭痛發(fā)作頻率高、觸發(fā)因素不能預期或存在NSAID的禁忌證時(shí)，β受體阻滯劑可以作為吲哚美辛的替代物。不過(guò)由于β受體阻滯劑可以引起心率和運動(dòng)耐力的下降，運動(dòng)員在使用時(shí)應當注意。

　　曲坦類(lèi)藥物

　　曲坦類(lèi)藥物是另一種治療選擇，特別是當存在不能避免的觸發(fā)因素，或當患者不耐受吲哚美辛時(shí)。具體的用藥時(shí)機主要基于患者的個(gè)體特點(diǎn)以及曲坦類(lèi)藥物的藥理學(xué)參數，根據選擇的藥物不同，開(kāi)始用藥的時(shí)機、持續時(shí)間和給藥途徑也有所不同。曲坦類(lèi)藥物的選擇應基于患者的具體需要，并且可能需要試驗來(lái)確定哪種曲坦可以提供最佳療效。此外，如果預防措施失敗了，曲坦類(lèi)藥物仍然可以用于急性期緩解和終止偏頭痛的發(fā)作。

　　實(shí)戰病例

　　48歲男性，主訴運動(dòng)期間偏頭痛發(fā)作?；颊叽饲霸辉\斷為先兆性偏頭痛，在過(guò)去的數月間，患者在每次跑步之后都會(huì )出現偏頭痛發(fā)作?；颊邎蟾娣Q(chēng)交替慢跑和步行有助于預防偏頭痛，但這種鍛煉的時(shí)間和強度不能滿(mǎn)足他的需求。應當給予這名患者怎樣的建議？

　　建議：延長(cháng)患者熱身時(shí)間，逐步增加運動(dòng)強度和時(shí)間，確保充足的水分攝入，尤其是運動(dòng)的時(shí)候。此外，應當適當補充鎂的攝入。在這些措施的幫助下，患者的運動(dòng)得以持續更長(cháng)的距離與強度，并且在過(guò)去的3個(gè)月內沒(méi)有再出現過(guò)運動(dòng)相關(guān)偏頭痛。

　　小結

　　在運動(dòng)之前適當熱身以及一些非藥物治療措施，有助于防止運動(dòng)誘發(fā)頭痛的發(fā)生。

　　對于需要藥物治療的患者，應考慮一些預防性的治療選擇，如鎂劑、核黃素和NSAID。

　　在預防措施失敗的時(shí)候，應當準備一些急性用藥，例如曲坦類(lèi)藥物。