心力衰竭（HF）是一種復雜的臨床綜合征，起因多是心臟功能受損，無(wú)法滿(mǎn)足機體的代謝需求，導致患者出現呼吸困難、疲憊及體液潴留等癥狀。它是一種以高住院率為特征的進(jìn)展性疾病。2012/2013年的英國與威爾士國家心臟衰竭審計報告稱(chēng)，5%的急診住院、11%的院內患者死亡與26%院后隨訪(fǎng)死亡均與心衰相關(guān)。

　　目前，近一百萬(wàn)英國居民受到心衰的影響。研究顯示，其中半數患者的左室射血分數（LVEF）是正?；蚪咏５?，這類(lèi)患者被歸類(lèi)為射血分數保留型心衰（HFpEF）患者。心衰研究報告的HFpEF發(fā)病率為40~71%，這一差異反映出了精確診斷HFpEF時(shí)存在的困難，以及對LVEF定義的差異。

　　2007年，英國臨床實(shí)踐列表（practicelist）的平均患者數量為6487，相當于每個(gè)列表中有50例HFpEF患者。然而，社區中HFpEF的真實(shí)發(fā)病率可能會(huì )更高，因此每個(gè)列表中可能存在200例HFpEF患者。這提示醫生面對出現心衰癥狀和體征的患者時(shí)需要考慮HFpEF。

　　一、病理機制

　　盡管所有HFpEF患者都會(huì )出現左室僵硬度增加，但HFpEF的確切病理學(xué)機制仍不明確?；颊呓?jīng)常存在重疊的合并癥，近期令人信服的研究顯示，HFpEF并不僅是所有合并癥的綜合，而是一種獨立性疾病。

　　引起HFpEF的原因可能包括：心臟舒張功能障礙、運動(dòng)時(shí)心臟收縮功能受損、心室與動(dòng)脈耦合異常、炎癥與內皮功能紊亂、變時(shí)性機能不全、心肌能量學(xué)和外周骨骼肌代謝及灌注的改變、肺高壓和腎功能不全。

　　起初，HFpEF被定義為舒張性心衰，因為它與收縮性心衰（與射血分數降低型心衰相符）相反。然而，研究發(fā)現舒張功能障礙并不是HFpEF患者所獨有的。而且新型成像技術(shù)已經(jīng)證實(shí)，HFpEF患者的心臟收縮功能并不完全正常，他們的長(cháng)軸功能降低，運動(dòng)時(shí)會(huì )出現廣泛但微妙的改變。而HFpEF這一術(shù)語(yǔ)則被多數學(xué)者所接受。

　　二、風(fēng)險因素

　　大型流行病學(xué)研究發(fā)現，HFpEF患者多為存在高血壓病史的高齡女性。當然HFpEF患者也存在其他的心血管風(fēng)險因素，例如糖尿病、房顫與冠狀動(dòng)脈疾病等（見(jiàn)圖1）。有報告稱(chēng)這類(lèi)患者還可能存在非心血管合并癥，例如腎功能損傷、慢性肺病、肝臟疾病、甲狀腺功能減退與貧血。

　　三、臨床表現

　　HFpEF患者的臨床癥狀與體征常是非特異性的，主要表現為疲憊、呼吸困難和體液潴留?；颊呓?jīng)常發(fā)現自己的運動(dòng)耐量因疲憊和呼吸困難受到限制；體液過(guò)剩會(huì )導致體重增加、外周水腫或腳踝及腿部腫脹，還有腹部充血，導致吸收受損及腎功能不全。

　　心衰患者常發(fā)生抑郁，發(fā)病率為20~40%。數據顯示，與沒(méi)有抑郁的心衰患者相比，合并抑郁的心衰患者的發(fā)病率和死亡率增加，生活質(zhì)量下降。紐約心臟協(xié)會(huì )（NYHA）功能分級提供了一種根據患者運動(dòng)能力對其進(jìn)行分類(lèi)的簡(jiǎn)單方法（見(jiàn)表1）。NYHA分類(lèi)系統還提供了一種可以快速評估患者運動(dòng)能力的方法，來(lái)預估患者的預后。

　　四、評估

　　盡管醫學(xué)成像技術(shù)已經(jīng)取得了明顯的進(jìn)步，但評估心衰的基石依然是詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查（見(jiàn)圖2）。目前并沒(méi)有用于HFpEF的單一診斷方式。

　　病史包括既往心臟?。ɡ绻跔顒?dòng)脈疾病、房顫及相關(guān)住院）。此外，還應明確患者的其他心血管風(fēng)險因素和家族史。

　　胸痛、呼吸困難及運動(dòng)受限的持續時(shí)間和程度非常重要，有利于患者分類(lèi)。體重快速增加提示體液過(guò)剩，厭食、體重降低及早飽提示心臟性惡病質(zhì)，與不良預后相關(guān)。

　　體格檢查需要包括患者的身體質(zhì)量指數（BMI）和體重、心率與節律、臥位與站位血壓，且需要通過(guò)聽(tīng)診排除瓣膜病和肺淤血。

　　確診

　　近期頒布的指南有利于改善HFpEF患者的預后（見(jiàn)表2）。超聲心動(dòng)圖是重要的HFpEF診斷方式，但并非所有的全科醫生都可以使用這種檢查，因此需要轉診至當地的心臟科進(jìn)行檢查。轉診前可通過(guò)心電圖檢查心率和節律、及既往缺血性疾病、左室肥厚或心房擴大。血液檢查（全血計數與血清電解質(zhì)[鎂、鈣]、腎功能、血糖、肝功、空腹血脂及NT-proBNP）也可以提供重要的診斷信息。

　　心衰患者應該接受專(zhuān)業(yè)的護理，并接受當地專(zhuān)業(yè)機構的隨訪(fǎng)，這均有助于降低患者的死亡率。轉診后可行心臟核磁成像、冠脈造影、計算機斷層冠脈造影、運動(dòng)測試及肺功能監測。

　　研究顯示，HFpEF患者的死亡率主要在10~30%之間，流行病學(xué)研究的結果高于臨床試驗結果。在匹配年齡和并發(fā)癥的分析中，研究組死亡率明顯高于對照組，甚至接近HFrEF患者。在臨床試驗中，猝死和心衰死亡是心血管死亡的主要原因。在過(guò)去的10~20年中，HFpEF患者的死亡率并無(wú)改善。

　　五、管理

　　鑒于HFpEF診斷和病理機制的不確定性，當前并沒(méi)有以證據為基礎的HFpEF治療方法，因此只能針對患者合并癥及體液潴留進(jìn)行治療。盡管大規模試驗沒(méi)有統一的入選標準，但都得出了中性結果。近期的心衰指南認為，目前沒(méi)有有效的方法可以減少HFpEF患者的發(fā)病率和死亡率；指南推薦應用利尿劑管理患者的呼吸困難和體液過(guò)剩，同時(shí)控制心率，治療心肌缺血和高血壓。

　　藥物治療

　　袢利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑能夠快速緩解HFpEF患者的癥狀并改善其生活質(zhì)量，但并不會(huì )減少發(fā)病及死亡率。部分證據顯示噻嗪類(lèi)利尿劑可能會(huì )降低高齡患者的發(fā)病及死亡率，袢利尿劑無(wú)類(lèi)似證據。識別并治療患者的抑郁也很重要。

　　六、結論

　　據估計，2030年心衰的發(fā)病率會(huì )增加25%，而且其中半數的患者為HFpEF患者。HFpEF是不同疾病的綜合體，正在進(jìn)行的病理學(xué)研究力求更好的理解這一疾病。心衰的癥狀和體征對于HFpEF的診斷非常重要。目前暫無(wú)可以改善患者預后的治療方案。未來(lái)試驗需要優(yōu)化入選標準，保證受試者具有相似的特征。