我們管理一個(gè)肺炎患者，基本上都會(huì )有拍攝胸片檢查，胸片在證實(shí)肺炎存在的同時(shí)，可能還會(huì )見(jiàn)到或多或少的胸腔積液，這個(gè)時(shí)候我們要考慮：這個(gè)胸腔積液的原因為何？我們最常見(jiàn)的胸腔積液原因是結核和腫瘤，但在一個(gè)本身有肺炎的患者身上，這個(gè)胸腔積液的原因更可能是由肺炎本身導致的，也就是說(shuō)肺炎旁胸腔積液（Parapneumoniceffusions）。
Paraneumoniceffusions以往翻譯為“肺炎旁胸腔積液”，是指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張感染引起的胸腔積液，包括《協(xié)和呼吸病學(xué)》第2版（2012年出版）在內的很多專(zhuān)著(zhù)均稱(chēng)之為肺炎旁胸腔積液，但在《內科學(xué)》（第7、8版）中一直稱(chēng)為“類(lèi)肺炎性胸腔積液（Paraneumoniceffusions）”，我們知道這其實(shí)是同個(gè)東西就行了。不過(guò)，對于非呼吸科人員而言，類(lèi)肺炎性胸腔積液這個(gè)概念未必廣泛使用，大家或許都知道這個(gè)胸水可能由肺炎引起，但專(zhuān)業(yè)名詞卻未必能叫得上來(lái)，甚至，筆者有一次跟其他醫院呼吸科的朋友交流時(shí)提到這個(gè)類(lèi)肺炎性胸腔積液，對方竟愕然，問(wèn)什么時(shí)候有個(gè)這樣的概念。
1多少肺炎患者會(huì )出現胸水？
這里的胸水我們特指由肺炎本身引起的，也就是類(lèi)肺炎性胸腔積液（或肺炎旁胸腔積液），不包括結核、腫瘤性胸水。類(lèi)肺炎性胸腔積液通常是由于細菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年老體弱、未及時(shí)治療、免疫功能低下或接受免疫抑制劑治療者發(fā)生率更高。理論上，任何可引起肺部感染的病原體均可產(chǎn)生胸腔積液，但更多的是肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等?！秲瓤茖W(xué)》提到：約10%-20%的肺炎球菌性肺炎患者伴發(fā)胸腔積液，應酌情取胸液檢查及培養以確定其性質(zhì)。而其他數據表明：住院細菌性肺炎患者中，40%左右可并發(fā)類(lèi)肺炎性胸腔積液。
以上數據一點(diǎn)也不夸張，如果我們回過(guò)頭來(lái)翻看手頭上的肺炎患者胸片，會(huì )發(fā)現很多肺炎患者都有胸水，但大多數都是小量胸水，以至于我們往往忽略了它們的存在。
2如何發(fā)現類(lèi)肺炎型胸腔積液？
對于每一例肺炎患者最初的檢查都要注意是否有類(lèi)肺炎性胸腔積液的存在，最常用的方法是胸片，胸片先有肺實(shí)質(zhì)的浸潤影或其他，然后出現胸腔積液，積液量一般不多。但胸片未必能發(fā)現少量胸腔積液，而CT能看得更細。但我們給肺炎患者做CT檢查絕不只是為了發(fā)現胸水。胸部超聲也可確定胸腔積液是否存在，是否包裹性，并可指導胸腔積液的穿刺定位。
對于一個(gè)肺炎患者，不管是否并發(fā)了胸腔積液，都可能有發(fā)熱、畏寒、胸痛、咳嗽、咳痰、氣促等臨床表現，查血常規往往是WBC/N升高，我們不大可能通過(guò)臨床表現來(lái)判斷患者有無(wú)胸腔積液，所以需要借助以上檢查手段。大量胸腔積液者除外，因為體征會(huì )相對明顯很多，但類(lèi)肺炎性胸腔積液者絕少見(jiàn)大量胸水，如果發(fā)現大量胸水，需要考慮結核、腫瘤等其他原因。
3肺炎患者有無(wú)胸水，預后有何不同？
對于一個(gè)肺癌患者，如果就診時(shí)發(fā)現了胸水，很可能是胸膜轉移了，預后很差。如果是肺炎的患者，我們胸片發(fā)現胸水，也不是什么好事（雖然這很常見(jiàn)）。有資料顯示：肺炎合并胸腔積液患者的死亡率高于單純肺炎患者，社區獲得性肺炎（CAP）合并雙側胸腔積液的患者，其病死率7倍于單純社區獲得性肺炎，如合并單側胸腔積液，死亡率為單純CAP患者的3.4倍。但多數肺炎伴胸腔積液患者通過(guò)有效抗生素治療積液可以自行吸收，約10%的患者需要手術(shù)干預，這跟我們的臨床經(jīng)驗符合：絕大多數的類(lèi)肺炎性胸腔積液患者都能穩定出院。
4如何評估類(lèi)肺炎性胸腔積液患者病情？
臨床上有兩個(gè)分類(lèi)法（Light分類(lèi)法和ACCP分類(lèi)法）把類(lèi)肺炎性胸腔積液患者進(jìn)行分類(lèi)，對臨床處理具有較大的指導意義。我們簡(jiǎn)單介紹一下ACCP（美國胸科醫師學(xué)會(huì )）分類(lèi)法：
5類(lèi)肺炎性胸腔積液需要穿刺抽液?jiǎn)幔?/strong>
通過(guò)上述ACCP分類(lèi)可知，基本上所有的類(lèi)肺炎性胸腔積液患者都要穿刺抽液，除非積液量太小無(wú)法穿刺（1類(lèi)）。
翻看一下我們的《內科學(xué)》（第八版）：類(lèi)肺炎性胸腔積液一般量較小，經(jīng)有效抗生素治療后可吸收（言下之意是無(wú)需穿刺抽液），積液較多者（具體量未提）應胸腔穿刺抽液，胸水pH<7.2應肋間插管引流。這句話(huà)相當簡(jiǎn)短，但基本意思表達清楚了，只是我們如何去把握“量較小、較多”呢？
《協(xié)和呼吸病學(xué)》說(shuō)的更加清晰：所有肺炎旁胸腔積液患者，除了積液量相當少以外，均應進(jìn)行胸腔穿刺，行細菌學(xué)檢查。之所以強調胸腔穿刺，是因為胸水中的幾項指標可用于評價(jià)疾病的嚴重程度和預測病程，尤其是pH（不管是ACCP還是內科學(xué)都著(zhù)重提出了pH這個(gè)指標）。
《呼吸病學(xué)》也指出：類(lèi)肺炎性胸腔積液一旦發(fā)現應盡早行胸液檢查以明確是否需要引流，故一般來(lái)說(shuō)大多數患者不適于僅僅臨床觀(guān)察。盡管僅有10%左右的患者需要引流，但對于這些需要引流的患者盡早引流非常重要。臨床觀(guān)察僅適合于患者在側臥位胸片、B超或CT掃描時(shí)積液厚度<10mm者。
以上可說(shuō)是我們的權威教材，之所以引用這些教材，是為了增加數據的可靠性。既然教材都這么說(shuō)了，是否我們都這樣做了呢？事實(shí)上，很多類(lèi)肺炎性胸腔積液患者，只要積液量不多（但不止“相當少”），我們可能都會(huì )無(wú)動(dòng)于衷，繼續抗生素治療，大多情況下患者都能好轉出院。但這樣的做法是符合程序的嗎？你又是如何處理的？歡迎留言一起探討。
適應于腰痛、頸肩腕綜合征、肩周炎和變形性關(guān)節炎。
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健客價(jià)： ￥25適用于慢性阻塞性肺?。–OPD）的維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫，伴隨性呼吸困難的維持治療及急性發(fā)作的預防。
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健客價(jià)： ￥205適用于慢性阻塞性肺?。–OPD）的維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫，伴隨性呼吸困難的維持治療及急性發(fā)作的預防。
健客價(jià)： ￥42適用于慢性阻塞性肺?。–OPD）的維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫，伴隨性呼吸困難的維持治療及急性發(fā)作的預防。
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健客價(jià)： ￥1661．對腎上腺皮質(zhì)激素有反應的眼科炎性病變及眼部表面的細菌感染或有感染危險的情況； 2．眼用激素用于眼瞼、球結膜、角膜、眼球前段組織及一些可按受激素潛在危險性的感染性結膜炎等炎性疾病，可以減輕水腫和炎癥反應。它們也適用于慢性前葡萄膜炎、化學(xué)性、放射性、灼傷性及異物穿透性角膜損傷； 3．有抗感染成分的復方制劑可以應用于發(fā)生眼表感染危險大的部位和預計有大量細菌存在于眼部的潛在危險時(shí)；本品中特有的
健客價(jià)： ￥391.對腎上腺皮質(zhì)激素有反應的眼科炎性病變及眼部表面的細菌感染或有感染危險的情況； 2.眼用激素用于眼瞼、球結膜、角膜、眼球前段組織及一些可接受激素潛在危險性的感染性結膜炎等炎性疾病，可以減輕水腫和炎癥反應。它們也適用于慢性前葡萄膜炎、化學(xué)性、放射性、灼傷性及異物穿透性角膜損傷； 3.有抗感染成分的復方制劑可以應用于發(fā)生眼表感染危險大的部位和預計有大量細菌存在于眼部的潛在危險時(shí)； 本品中特
健客價(jià)： ￥191.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者，或應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺?。–OPD）：針對患有COPD(FEV1≤預計正常值的50%)和伴有病情反復發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療，這些患者盡管長(cháng)期規范的使用長(cháng)效的支氣管擴
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