在首都危急重癥醫學(xué)高峰論壇上，來(lái)自北京大學(xué)人民醫院心內科主任醫師、博士許俊堂教授就心臟標志物的應用進(jìn)行了介紹。

　　心血管事件鏈，是從危險因素開(kāi)始，造成心臟血管的損害，然后導致心臟疾病，進(jìn)而導致事件，再造成器官功能的衰竭，以至于出現終末的器官衰竭的一個(gè)過(guò)程。那么心梗標志物的作用除了用于診斷，它還是用于危險分層、預后判斷、治療效果的評價(jià)的一個(gè)重要的手段。

　　心肌梗死與肌鈣蛋白

　　冠心病分為兩大類(lèi)，一類(lèi)是穩定型的冠心病，另一類(lèi)是ACS；ACS又包括心肌梗死和不穩定心絞痛。最新的ACS分型，是根據心電圖，ST段不抬高的，測肌鈣蛋白，如果肌鈣蛋白高，它就是NSTEMI，肌鈣蛋白不高的則是不穩定心絞痛。肌鈣蛋白的判斷標準就是≥正常參考范圍的第99百分位。

　　心肌梗死和心肌壞死不是一個(gè)概念。任何導致了心肌結構的毀損就是心肌壞死。心肌壞死的標志是肌鈣蛋白升高，所以說(shuō)肌鈣蛋白是心肌壞死的標志物，而不是心肌梗死的標志物。心肌梗死的定義：肌鈣蛋白至少有一次升高，然后同時(shí)明確存在心肌缺血壞死的證據，這兩條加在一起，才是心肌梗死。

　　在非ST段抬高的ACS只有肌鈣蛋白有明顯的升高，和癥狀情況差別非常大。而CK-MB和肌紅蛋白，對于非ST段抬高的ACS來(lái)講，既不敏感又不特異。不能用于非ST段抬高ACS病人的診斷或者是危險分層。而肌鈣蛋白在非ST段抬高的ACS中，它是一個(gè)診斷的標準，是危險分層的主要的因素、治療決策的依據、預后判斷的一個(gè)主要標準。

　　在急診有很大的患者流量，對胸痛、呼吸困難的篩查很重要的一個(gè)指標就是肌鈣蛋白。肌鈣蛋白的應用，除了ACS以外，要評價(jià)是否存在心臟的損傷、心臟是否受到了影響，其中第一個(gè)指標就是肌鈣蛋白。另外，對于一些嚴重的疾病，對這些疾病的危險程度進(jìn)行判斷、對預后進(jìn)行評價(jià)的時(shí)候，第一個(gè)生物標志物也是肌鈣蛋白。

　　在急診室以及ICU、CCU中，隨著(zhù)肌鈣蛋白的升高，死亡率也越來(lái)越多。之前講到膿毒血癥（Sepsis）和一些嚴重的內科疾病，有50%-80%的膿毒血癥或敗血癥的病人會(huì )出現肌鈣蛋白的升高，而且肌鈣蛋白的升高和疾病的嚴重程度有關(guān)系。因為在膿毒血癥、敗血癥的時(shí)候，局部或者循環(huán)的一些介質(zhì)（細胞介素、細胞因子等）有心肌細胞毒性作用；也可能是細菌的內毒素造成的心肌損傷；并且在膿毒血癥、敗血癥的時(shí)候微循環(huán)出現了問(wèn)題，微循環(huán)出現問(wèn)題是休克的標志之一。

　　急性肺栓塞的時(shí)候主要是壓力負荷增加，導致了心肌損傷和肌鈣蛋白升高。肺栓塞的時(shí)候也可能出現右心室的缺血，導致類(lèi)似于心肌梗死的情況，導致肌鈣蛋白升高。

　　許教授還總結了腎功能不全時(shí)肌鈣蛋白升高的原因：發(fā)生ACS、心功能不全或者心衰、高血壓、容量負荷過(guò)重、腎臟排泄下降、藥物毒物感染累及心肌等。

　　高敏肌鈣蛋白是正常人都可以測到數值。更加精準，且敏感性提高，因而變成了早期標志物。我們以往說(shuō)肌紅蛋白對ST段抬高的心肌梗死是早期標志物?，F在高敏肌鈣蛋白也是一個(gè)早期的標志物。

　　目前床旁肌鈣蛋白檢測存在最大的問(wèn)題不是特異性的下降，而是敏感性的下降。這樣一來(lái)，在臨床上出現的最大問(wèn)題是漏診。

　　心衰和BNP

　　心力衰竭是一種復雜的臨床綜合征，是由任何心臟結構和功能疾病導致的，損害了心室的充盈和射血能力)。到了2016年歐洲的指南對于心衰的定義更加明確了很重要一點(diǎn)：有典型的心衰的癥狀，這種癥狀既可能是淤血的也可能是缺血的。需要強調的很重要的一點(diǎn)：心衰是癥狀，沒(méi)有癥狀只能說(shuō)是心功能不全。

　　收縮性心衰的特點(diǎn)是“前面旱后面淹”，另外會(huì )出現一些神經(jīng)內分泌的激活和代償；舒張性心衰我個(gè)人把它分為四種情況：

　　心衰是病人的主訴加醫生的判斷得到的，所以說(shuō)心衰=心功能不全+癥狀。射血分數可以下降但不一定有心衰，但是只要有心衰一定有心功能不全加癥狀。

　　心衰的診斷非常的困難。因為心衰是一個(gè)主觀(guān)的癥狀，所以說(shuō)心衰的診斷存在這樣的問(wèn)題：第一，誤診；第二，漏診；第三，診斷延遲。

　　BNP是在心衰這個(gè)階段產(chǎn)生的，壓力或是容量負荷的增加、缺血、心臟肥厚以及外界的各種理化應激作用等，都可以使得BNP增加，BNP的增加不單是所謂的心臟牽拉，張力改變、應力改變、應激都會(huì )導致BNP的升高。

　　急診的應用主要是協(xié)助診斷的一個(gè)指標。遇到胸痛呼吸困難患者時(shí)，查BNP可以評價(jià)心臟的功能情況，如果BNP不高可以排除心衰。慢性心衰時(shí)BNP幾乎不能幫助診斷，但是可以幫助排除診斷。它有治療管理、危險分層、療效評價(jià)及預后判斷的作用。在A(yíng)CS中的角色也一樣。

　　另外，有關(guān)界值的問(wèn)題常常令大家困擾，BNP是一個(gè)客觀(guān)的指標，心衰是主觀(guān)的癥狀。許教授認為：1、任何界值都不足以診斷心衰。2、不應該定診斷界值，也不可能有合適的診斷界值。

　　血栓形成和D二聚體的問(wèn)題

　　D二聚體是交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，這項指標在血液中半衰期是4-6小時(shí)?？梢詼y定一周。如果沒(méi)有新的話(huà)。D二聚體是一個(gè)特異的纖維蛋白降解產(chǎn)物的標志物。D二聚體升高除了血栓性疾病以外，還有其他原因可以引起，如：近期大手術(shù)、出血、創(chuàng )傷、惡性腫瘤、膿毒血癥、炎癥以及重癥住院病人等。很多出血疾病也會(huì )引起D二聚體高，因為只要有出血就有血栓，只要有血栓，也意味著(zhù)可能會(huì )出血。血栓和出血互為促發(fā)因素。

　　D二聚體是纖維蛋白血栓形成的特異指標，具有非常高的生物學(xué)特異性，D二聚體不存在假陽(yáng)性，只是提不提示血栓的問(wèn)題。假陰性可能是有的，也就是說(shuō)有血栓而沒(méi)出現DD高，有可能出現比較晚、用藥、血栓負荷小、檢測系統出了問(wèn)題等。

　　D二聚體除了應用與血栓疾病的診斷以外，還用于重癥患者的監測和預后判斷。比如：肺栓塞病人服用華法林，在停藥之前要測D的具體，如果高就不可以停藥。并且停藥之后一個(gè)月要復查，如果又升高意味著(zhù)復發(fā)的風(fēng)險，意味著(zhù)要繼續用藥。所以說(shuō)DD用于指導用藥非常重要。對于肺栓塞的診斷，如果臨床高危，D二聚體甚至可以不做，直接做CTPA、直接做造影都可以；中低?；颊呖梢韵葴yD二聚體，如果不高可以排除。

　　D二聚體對于主動(dòng)脈夾層的敏感性是100%。也就是說(shuō)只要有主動(dòng)脈夾層的病人D二聚體一定升高，反之不然。這樣一來(lái)，就有非常高的陰性預測值，如果D二聚體不高就可以排除主動(dòng)脈夾層。ESC對于D二聚體用于主動(dòng)脈夾層的推薦級別是ⅡA級。

　　任何重癥都可以導致D二聚體升高。它與疾病的嚴重程度是一致的?？梢院Y查DIC，這種病人往往靜脈血栓栓塞的合并情況也比較多見(jiàn)。

　　聯(lián)合應用

　　許教授在很早的時(shí)候就在國際范圍內首次提出，肌鈣蛋白、BNP與D二聚體的聯(lián)合應用，肌鈣蛋白是心肌結構毀損的標志物，既敏感又特異；BNP是心臟功能的標志物，具有非常高的敏感性和非常高的陰性預測值；D二聚體能夠反應胸痛和呼吸困難的病人是否為血栓引起的，也就是說(shuō)能反應這些疾病的病因學(xué)病原學(xué)。所以說(shuō)這三個(gè)指標加在一起，在生物標志物方面就非常的完整。

　　急診三項，用于呼吸困難和胸痛主訴的病人，對他們進(jìn)行評價(jià)；在ICU，是重癥病人危重程度評價(jià)的一個(gè)非常重要的指標。無(wú)論是血液動(dòng)力學(xué)異?；蛘咝乃ジ腥緭p傷創(chuàng )傷的程度包括合并癥合并疾病的情況。包括合并ACS、有血栓、各個(gè)靶器官功能損害的綜合的反應。從不同的病例生理方面反應整體的一個(gè)變化。