在心律失常中應根據哪些因素應用抗心律失常藥物？

　　一個(gè)臨床醫生面對心律失?；颊?，在選擇抗心律失常藥物的時(shí)候常有幾個(gè)重要原則：

　?、僖椿颊叩男穆墒СＪ强焖傩瓦€是緩慢型，不同類(lèi)型需要應用不同的藥物；

　?、诟鶕ρ鲃?dòng)力學(xué)的影響心律失常常分為良性、惡性以及可能的惡性心律失常，顯然，良性心律失常多數不需要藥物治療；

　?、刍颊呤菃渭冃穆墒С＿€是器質(zhì)性心臟病合并的心律失常，這在指南和抗心律失常藥物應用中都有不同的藥物治療適應證；

　?、芸椿颊叩男穆墒СＪ请妼W(xué)異常還是機械功能異常，如妊娠女性發(fā)生的心律失?？赡苁怯捎谔貉h(huán)的增加而增加母體的循環(huán)血量，使心臟機械功能的前負荷增大而引發(fā)的，此時(shí)常不需使用抗心律失常藥物而應采用其他方案治療；

　?、菟幬镏委煗撛诘奈ｋU和不良反應與藥物療效的利弊權衡，這也是在選擇抗心律失常藥物治療時(shí)需要考慮的因素。

　　抗心律失常藥物主要有哪些，分別適用于哪種類(lèi)型的患者？

　　抗心律失常藥物有多種分類(lèi)法，例如可分為治療快速型心律失常和治療緩慢型心律失常的藥物，還可分為抗心律失常中藥和抗心律失常西藥?？惯^(guò)緩性心律失常的西藥如阿托品、莨菪堿、麻黃素、異丙腎上腺素等，都是提高心率的藥物。

　　抗快速性心律失常藥物根據細胞電生理機制常分成4類(lèi)，

　?、耦?lèi)是鈉通道阻滯劑，如心律平、奎尼丁、慢心律等，其阻滯心肌細胞膜上的鈉通道；

　?、蝾?lèi)是β受體阻滯劑，與心臟細胞膜上的β受體結合后阻斷交感胺的作用；

　?、箢?lèi)是鉀通道阻滯劑，阻斷心肌細胞膜的鉀通道，如胺碘酮等；

　?、纛?lèi)是鈣通道阻滯劑，主要是L型鈣通道阻滯劑，如異搏定、硫氮卓酮等；

　　凡不屬于上述4類(lèi)的藥物，如地高辛、腺苷等被劃歸第Ⅴ類(lèi)（其他類(lèi)），這些藥物有明確的抗心律失常作用，但不屬于上述4類(lèi)。這5類(lèi)抗心律失常藥物的適應證有交叉，但也各有自己的特點(diǎn)。β受體阻滯劑，主要是治療交感性心律失常，但其能夠阻斷交感神經(jīng)的作用，也廣泛用于其他類(lèi)型的心律失常治療；觸發(fā)性心律失常常使用鈣通道阻滯劑；合并心衰的心律失常指南常推薦使用胺碘酮、地高辛等；房性心律失常經(jīng)Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物治療效果較好；對于室性心律失常，Ⅰc類(lèi)和Ⅲ類(lèi)藥物作用較強。

　　為什么說(shuō)劑量是應用抗心律失常藥物的關(guān)鍵？怎樣規范應用？

　　對于心律失?；颊?，要想有效控制心律失常，應當在短時(shí)間內盡快到達患者體內，有一個(gè)穩定、有效的血藥濃度，這是臨床用藥中非常重要的。有些情況下，如急性心肌梗死等引發(fā)的交感風(fēng)暴，會(huì )在24小時(shí)內反復發(fā)生高速室顫，甚至發(fā)生猝死。此時(shí)應選擇靜注β受體阻滯劑、胺碘酮等治療，對于急診心律失常應當選擇靜脈給藥而不是口服，靜脈給藥時(shí)要先給一個(gè)負荷劑量，再給維持劑量，這樣能較快達到有效血藥濃度以控制心律失常。

　　另一種情況就是根據藥物的藥效學(xué)和藥代學(xué)特點(diǎn)，也特別強調負荷劑量。比如胺碘酮，其在體內的分布呈3室開(kāi)放模型，即藥物入體后先分布于中央室，即心血管系統，其次進(jìn)入血液循環(huán)較好的器官和組織如皮膚、肌肉等（二室），血液循環(huán)差的組織也有分布如脂肪、骨骼等（三室）。要想在3室都達到穩態(tài)的血藥濃度，則要給予足夠的負荷劑量，保證其在全身的各個(gè)器官的分布達到穩態(tài)。這對于其有效控制心律失常非常重要。

　　抗心律失常藥物的安全性如何？

　　對于抗心律失常藥物的安全性問(wèn)題，著(zhù)名的CAST試驗發(fā)現，抗心律失常藥物一方面有治療心律失常的作用，還有致心律失常的作用。近年也發(fā)現，在住院患者中，心律失?；颊邞靡恍┛剐穆墒СＫ幬?，尤其是Ⅲ類(lèi)藥物時(shí)，也會(huì )引起致死性心律失?；蚍浅乐氐男穆墒СＨ缂舛伺まD性室速（TdP），多見(jiàn)于Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物治療中，即鉀通道阻滯劑。因此，目前抗心律失常藥物應用指南中都十分強調安全性問(wèn)題。

　　院內患者用藥治療后引發(fā)的TdP，女性、老年、低鉀、心臟病較嚴重等患者都為易患者。但是Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物有很多，主要是IKr阻滯劑，單純鉀通道阻滯劑引發(fā)持續性的或非持續TdP的發(fā)生率比較高，約有2%~6%。我們熟悉的胺碘酮是有IKr和IKs復合阻滯作用的Ⅲ類(lèi)藥物。此外胺碘酮除阻滯鉀通道外，還是多通道阻滯劑，對鈉通道、β受體、鈣通道均有阻滯作用，使其一種藥物兼有4種機制，相當于同時(shí)服用4種小劑量抗心律失常藥物，這樣就能克服劑量較大引起的副作用，其TdP的發(fā)生率低于0.5%，較其他Ⅲ類(lèi)藥物更安全。胺碘酮在臨床應用已經(jīng)30年，應用經(jīng)久不衰的原因之一就是其治療作用強，但相對安全。

　　影響抗心律失常藥物在臨床實(shí)踐中應用的主要障礙是什么？

　　目前國內醫生應用抗心律失常藥物比較慎重、小心，甚至感覺(jué)懼怕。有幾方面原因造成這種情況，一是心律失常本身特點(diǎn)是發(fā)病突然、變化快，常常心律失常還沒(méi)清楚地診斷，很快又就變成另一種心律失常，而且常復合交替性發(fā)生，有一定的致死性，這使臨床醫生在治療中很擔心。第二，抗心律失常藥物有很好的治療作用，但同時(shí)又有一定的致心律失常的作用，在治療過(guò)程中，如果患者病情惡化甚至死亡，是患者病情本身引起的，還是藥物應用不當的結果，有時(shí)很難分清楚，而我國目前的醫療環(huán)境較差，使臨床醫生應用藥物治療產(chǎn)生顧慮。此外，藥物的個(gè)體差異也比較大。臨床醫生，特別是基層醫生經(jīng)歷和處理的相關(guān)病例較少，用藥經(jīng)驗少，有時(shí)劑量用得不足，有時(shí)劑量不適宜。醫生經(jīng)驗少，越發(fā)不敢用。這些都造成目前中國臨床醫生對心律失常治療的障礙。

　　我的建議是臨床醫生要一種藥物再一種藥物地應用和熟悉用法與要點(diǎn)。在心律失常治療領(lǐng)域中，有多達十幾種藥物，你要一個(gè)一個(gè)熟悉，要熟悉其藥代特點(diǎn)、藥效特點(diǎn)、臨床應用的適應證、可能發(fā)生的各種不良反應以及相應的應急措施等。當一個(gè)一個(gè)藥物逐漸掌握和熟練使用后，用藥經(jīng)驗也會(huì )不斷地積累。重要之處是一定要正規應用，如果藥物劑量有問(wèn)題，使藥物作用還沒(méi)有完全顯示，醫生就下結論說(shuō)該種藥物對患者療效不好而需要更換，這非常不利于治療效果的獲得和經(jīng)驗的積累。一定要正確掌握藥物使用劑量，并要非常精確，有時(shí)是按每公斤體重，有時(shí)候是按每分鐘，有時(shí)是按每小時(shí)，這些都要非常熟悉，才能用好抗心律失常藥物，更有效而安全地治療心律失?；颊?。