肺癌是惡性腫瘤的頭號殺手之一,美國每年有超過(guò)158000人死于肺癌。即使是局限性非小細胞肺癌(NSCLC)得到完整切除(切緣陰性),患者也存在相當的復發(fā)風(fēng)險。
為了減少NSCLC復發(fā),術(shù)后輔助化療成為最重要的治療選擇。對于存在淋巴結轉移或局部腫瘤侵犯較重的患者,有多個(gè)臨床研究和meta分析認可系統化療所帶來(lái)的生存獲益。因此,輔助化療已成為淋巴結陽(yáng)性,腫瘤≥4cm或局部浸潤廣泛的NSCLC術(shù)后標準治療。
雖然輔助化療已經(jīng)成為NSCLC治療的共識,但是,術(shù)后啟動(dòng)化療的最佳時(shí)間在臨床中仍有較大差異。許多醫生認為應該在術(shù)后6周內,而患者卻不一定能在這期間恢復到耐受化療。在圍手術(shù)期,患者的身體狀態(tài)、切除范圍和術(shù)后并發(fā)癥等一系列因素均有可能影響輔助化療的如期開(kāi)展。
一直以來(lái),輔助化療耽擱后是否會(huì )使療效打折扣是NSCLC臨床治療中面臨的最實(shí)際問(wèn)題之一。因為在結直腸癌和乳腺癌當中,有研究顯示化療打晚了會(huì )使患者的總生存受到不良影響。那么NSCLC會(huì )怎樣?
基于美國國家癌癥數據庫(NCDB)對肺癌患者強大的吸收登記能力和長(cháng)期的隨訪(fǎng)跟蹤,來(lái)自美國的研究者分析了NSCLC術(shù)后輔助化療啟動(dòng)時(shí)間和患者5年死亡率之間的關(guān)系,以便更好地理解在真實(shí)世界中常見(jiàn)的治療耽擱對療效的影響。
研究?jì)热?/strong>
該回顧性觀(guān)察研究納入自2004年至2012年在NCDB登記注冊的NSCLC患者共12473例,均存在淋巴結轉移,腫瘤≥4cm或局部侵犯范圍大。輔助化療在術(shù)后第18~127天開(kāi)始。
患者的中位年齡64歲。在腫瘤分期方面3073例(25%)為Ⅰ期,5981例(48%)為Ⅱ期,3419例(27%)為Ⅲ期。
中位術(shù)后輔助化療開(kāi)始時(shí)間是48天,中位術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間是46個(gè)月。按照術(shù)后化療啟動(dòng)時(shí)間將患者分為三組:參照組(39~56d),早期組(18~38d),晚期組(57~127d)
Cox風(fēng)險模型分析顯示,術(shù)后50天開(kāi)始化療的NSCLC患者死亡風(fēng)險最低;然而,50天以后的晚期化療組(57~127d)患者死亡風(fēng)險也沒(méi)有明顯增加(HR=1.03)。
為了驗證輔助化療的療效,將晚期化療組患者(n=3976)與另一獨立的單純手術(shù)治療隊列(n=19001)做對比。傾向性匹配分析顯示,晚期化療的死亡風(fēng)險更低(HR=0.664)。
進(jìn)一步分析發(fā)現,NSCLC患者只要接受輔助化療,不管給藥時(shí)機,均比單純手術(shù)死亡風(fēng)險低(參照組HR=0.67,早期組HR=0.64)。
未調整的生存分析顯示,無(wú)論化療啟動(dòng)時(shí)間早晚,5年預計OS率均未受到明顯影響(早期組53%vs參照組55%vs晚期組53%)。
結語(yǔ)
基于美國國家癌癥數據庫的回顧性分析顯示,輔助化療在NSCLC術(shù)后7~18周內均有效。肺切除術(shù)恢復緩慢的患者在術(shù)后4個(gè)月后仍有機會(huì )從輔助化療中獲益。
繼往多個(gè)前瞻性隨機Ⅲ期臨床試驗已證明:基于鉑類(lèi)的輔助化療能為可切除高風(fēng)險NSCLC患者提供顯著(zhù)的生存改善。而在現實(shí)情況是,試驗中的嚴格設計在實(shí)踐中顯得有點(diǎn)“不接地氣”,相當比例的肺癌患者因為種種原因難以在推薦的時(shí)間窗內接受化療。
那么,怎么辦?
雖然缺乏高質(zhì)量的前瞻性證據,但缺乏證據并不代表事情沒(méi)有發(fā)生。與前瞻性隨機對照試驗相比,回顧性研究的數據并不能最終確定NSCLC中延遲輔助化療的獲益。
考慮到患者的個(gè)體差異等特殊性,每一天,臨床醫生都會(huì )面臨實(shí)際與理想脫節的狀況。因此,求助于真實(shí)世界研究可能會(huì )為這樣的臨床難題提供重要的解題思路。
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