急性冠脈綜合征（ACS）是一組以急性心肌缺血為共同特征的臨床綜合征，包括不穩定性心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。高齡ACS患者因其病變特點(diǎn)，病死率高于其他年齡組，一方面由于高齡患者ACS早期及時(shí)診斷比較困難；另一方面未給予理想的、及時(shí)的治療，降低了治療獲益。

　　一、診斷特點(diǎn)

　　1.臨床癥狀：高齡患者出現典型心絞痛癥狀的比例低于其他年齡患者。由于患者本身的疼痛閾值變化、合并糖尿病等影響內臟感覺(jué)神經(jīng)、骨關(guān)節肌肉合并癥而服用非甾體類(lèi)抗炎藥物的原因，其他消化系統、呼吸系統、神經(jīng)系統的慢性疾病的干擾，使多數高齡患者不能明確是否發(fā)生心絞痛，甚至呈現無(wú)癥狀的ACS。

　　2.心電圖：高齡患者多數在發(fā)病時(shí)心電圖變化與其他年齡組表現類(lèi)似，但部分患者合并有器質(zhì)性或非器質(zhì)性的室內傳導阻滯而掩蓋了ST-T段的變化。此外，由于高齡患者膳食狀況較差，或受到醫源性治療的影響（利尿劑、鈣劑等），合并慢性代謝性疾病等情況，電解質(zhì)紊亂尤其是血鉀和血鈣水平異常，常導致心電圖ST-T段異常表現，需要注意鑒別。

　　3.心肌標記物：肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T在A(yíng)CS的診斷中具有決定性的作用，是區分UA和AMI的關(guān)鍵證據，但僅提示心肌損傷。臨床上常見(jiàn)的非ACS引起心肌損傷原因分為心源性和非心源性。心源性常見(jiàn)于快速性心律失常（房撲、房顫、陣發(fā)性室上速等）、慢性心衰和部分特異或非特異性心肌??；非心源性多見(jiàn)于脫水、休克、重癥感染、嚴重腎功能不全等情況。

　　4.其他：體格檢查在可疑ACS患者中可能無(wú)特異性發(fā)現。有條件的醫療單位應進(jìn)行床旁超聲心動(dòng)圖檢查有利于診斷和鑒別診斷。

　　二、再灌注治療

　　1.溶栓治療：≥80歲的患者不建議溶栓治療。高齡患者隱匿性出血風(fēng)險較多，尤其是致命性出血風(fēng)險高于其他年齡組。

　　2.血運重建：PCI和CABG。若無(wú)禁忌證，高齡STEMI患者直接PCI是目前最有效的治療手段。在不具備早期PCI條件或PCI明顯延遲的情況下，建議及時(shí)轉運至可以行早期PCI的醫療機構?！?015年中國急性STEMI診斷和治療指南》中建議對于STEMI合并心源性休克患者（即使發(fā)病超過(guò)12h）直接PCI治療，對于未接受早期再灌注治療（發(fā)病超過(guò)24h）、病變適宜PCI且有心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩定的患者行PCI治療。如果病變不適宜PCI，建議有條件的醫療單位考慮急診CABG治療。主動(dòng)脈球囊反搏支持下早期完成PCI或CABG治療可改善患者的預后。

　　三、藥物治療

　　1.他汀類(lèi)藥物：高齡患者需要格外注意肝腎功能、低體重和甲狀腺功能異常等易于產(chǎn)生不良反應的因素。目前，不建議起始大劑量強化他汀治療，而應從常規或較低劑量開(kāi)始，并緩慢滴注至適宜的靶目標劑量。

　　2.抗血小板藥物：高齡ACS患者，急診PCI術(shù)前至少頓服氯吡格雷300mg和阿司匹林100-300mg，在這樣的治療下出現胃腸道或泌尿系統出血遠多于其他年齡組患者。加用質(zhì)子泵抑制劑對于胃腸道大出血有一定的預防作用。替格瑞洛由于尚未充分驗證于高齡患者，不推薦作為常規抗血小板藥物應用。高齡ACS患者PCI圍術(shù)期可根據患者的血栓負荷、出血風(fēng)險酌情選用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。高齡ACS患者是否應維持1年的雙聯(lián)抗血小板治療尚存在爭議，應根據臨床出血風(fēng)險酌情考慮，并規劃個(gè)體化的隨訪(fǎng)和給藥方案。

　　3.抗凝藥物：低分子肝素在無(wú)禁忌證的情況下，可以應用于任何類(lèi)型的ACS患者中，包括≥80歲的高齡患者。但應充分評估年齡、體重、腎功能及病變特點(diǎn)等因素，推薦降低至常規劑量的1/2，使用時(shí)間3-5d。

　　4.β受體阻滯劑：（1）高齡患者對于藥物敏感性增強，需從極小劑量起始，并應用短效藥物以防止不良反應的發(fā)生；（2）發(fā)生低血壓、低心排狀態(tài)及心源性休克風(fēng)險增加；（3）嚴重的緩慢性心律失常；（4）合并支氣管哮喘或慢性阻塞性肺病的患者，應當反復評估患者的臨床狀態(tài)，在癥狀緩解期應用β受體阻滯劑。建議以心率55次/分為靶目標指導治療。