20世紀中期，心臟外科的快速發(fā)展促生了應用人工方式刺激心肌的需求。最初的心肌刺激裝置是大型的外部設備，技術(shù)的發(fā)展使得電子線(xiàn)路開(kāi)始微型化，最終這些大型的外部裝置演變成了完全可植入裝置。目前，該領(lǐng)域的技術(shù)仍在不斷進(jìn)步，例如近年來(lái)的無(wú)線(xiàn)起搏器。

　　PART1

　　心臟起搏器

　　在本綜述的第一部分中，作者們介紹了心臟起搏適應證、植入相關(guān)并發(fā)癥、基礎功能/編程、常見(jiàn)起搏器相關(guān)問(wèn)題、遠程監測，以及在磁共振成像和圍術(shù)期如何管理植入心臟起搏器的患者。

　　1.起搏裝置電池中多達50%的電流損耗用于起搏，而另一半電能則用于感知和管家（housekeeping）功能。此類(lèi)裝置一般按照歐姆定律（V=IR）來(lái)定義電壓（V）、電流（I）與電阻（R）。因為永久性起搏器的電壓是恒定的，所以起搏電阻越高時(shí)，起搏電流損耗就越低，電池耗盡的可能性就越低。

　　2.為應對感知到的心臟內信號，起搏器可能會(huì )抑制輸出、觸發(fā)輸出或過(guò)一段時(shí)間后在不同心腔起搏。在五字母命名中，第一位字母代表了起搏心腔（A代表心房，V代表心室，D代表心房心室雙腔起搏），第二位代表感知心腔，第三位代表對已感知事件的裝置反應（抑制、觸發(fā)或兩者均有），第四位代表是否啟動(dòng)速率響應，第五位代表多位點(diǎn)起搏是否用于心房（A）、心室（V）或均有（D）。在觸發(fā)型起搏中，已感知事件可能觸發(fā)同心腔起搏，或在固定延遲之后觸發(fā)另一心腔的起搏。

　　3.當竇房結完整但房室傳導受損時(shí)，則啟用DDD。竇房結活動(dòng)被感知，并在設定的房室延遲之后觸發(fā)心室起搏。VOO/DOO是非同步模式，用于預防電磁干擾（EMI，例如磁共振成像或電凝止血）期間的過(guò)度感知。在雙腔系統中，DDD模式感知的房性心動(dòng)過(guò)速可引起達到速率上限的心室起搏，因為心房事件是在心室中跟蹤到的。模式轉換算法可以使裝置轉換到非跟蹤模式（VVI、DVI或DDI）。模式轉換事件提示患者需要抗凝治療。

　　4.右心室起搏與射血分數保留患者中20%頻繁右室起搏者的心肌病相關(guān)。男性、QRS波過(guò)寬及頻繁右室起搏（＞20%）是右室起搏相關(guān)心肌病的預測因子。避免或減少右室起搏的算法包括：①使用心房起搏模式（AAI），若房室傳導失敗時(shí)自動(dòng)開(kāi)關(guān)會(huì )切換至心室起搏（DDD）；②房室間隔延長(cháng)至超生理值，若固有傳導不明顯時(shí)則縮短。

　　5.速率響應（也被稱(chēng)為頻率適應性起搏）是指為響應患者身體、心理或情緒變動(dòng)增加起搏速率。頻率適應性起搏可改善變時(shí)性機能不全患者的運動(dòng)功能。用于驅動(dòng)速率響應的最常見(jiàn)傳感器是加速器。每分通氣量傳感器可將低能電流傳輸至脈沖發(fā)生器，以測量呼吸時(shí)的肺阻抗變異。

　　6.傳導系統疾病在肌肉萎縮癥患者中并不罕見(jiàn)。鑒于病程的不可預測性，當發(fā)生二度或三度房室阻滯時(shí)，推薦起搏治療（I級推薦），無(wú)論患者癥狀如何。

　　7.與圍術(shù)期肝素橋接治療相比，華法林不間斷抗凝可降低血腫形成的風(fēng)險。新型口服抗凝藥物的圍術(shù)期合理應用方法仍不明確。植入起搏器前2~3天停止用藥可能是合理的。

　　8.導線(xiàn)是起搏系統中最易失效的部分。導線(xiàn)斷裂通常會(huì )導致非生理性的噪音，可能與導線(xiàn)阻抗較高相關(guān)。絕緣破損會(huì )導致低阻抗，且導體暴露會(huì )使得裝置過(guò)度感知周?chē)Y構（例如肌肉）產(chǎn)生的信號。緊急靜脈入角、肋鎖韌帶附近的內側靜脈入路、囊袋急轉、年輕個(gè)體、胸大肌后植入、縫合過(guò)嚴及硅樹(shù)脂絕緣都是與導線(xiàn)斷裂和絕緣破損相關(guān)的風(fēng)險因素。當雙極閾值升高或傳感受損時(shí)，可使用單極起搏或傳感來(lái)避免再次手術(shù)。

　　9.更換電池時(shí)，發(fā)生起搏器感染的風(fēng)險高于初始植入手術(shù)。糖尿病、心衰、腎衰竭、使用類(lèi)固醇藥物、術(shù)后血腫、缺乏抗生素預防治療、口服抗凝劑、既往感染及使用臨時(shí)起搏器均是已知的感染風(fēng)險因素。

　　10.起搏器介導的心動(dòng)過(guò)速（PMT）常由過(guò)早異位搏動(dòng)或起搏心跳引起，當其逆行傳導至心房時(shí)，會(huì )建立起上限頻率的心室起搏迂回通路。應用磁性材料或者PMT算法可以終止PMT。

　　11.在雙腔起搏模式中，上限頻率是由總心房不應期（TARP）決定的，TARP是房室延遲與心室后心房不應期（PVARP）的聯(lián)合。如果編程合理，裝置可按照1：1比例跟蹤，直到達到程序設定的上限頻率。隨著(zhù)心房率的增加，心室起搏無(wú)法違反該上限頻率限制，導致房室間隔進(jìn)行性延長(cháng)，這被稱(chēng)為是起搏器Wenckebach。然而，如果TARP過(guò)長(cháng)，可能會(huì )突發(fā)2：1阻滯，并伴有心室率的突然減慢，可能引發(fā)癥狀。在最大跟蹤頻率和2：1阻滯頻率之間設定Wenckebach間隔和允許頻率適應性縮短房室及PVARP間隔均可避免不良的上限頻率行為。

　　12.高頻電磁干擾的風(fēng)險依賴(lài)于手術(shù)部位及防護套（dispersivepad）的位置，例如心臟及胸部手術(shù)的風(fēng)險最高，其次是頭部和頸部、肩部/上肢及腹部-盆骨。若手術(shù)是在起搏器依賴(lài)性患者臍部以下進(jìn)行或術(shù)中需要明顯的起搏，則防護套應置于下肢，且無(wú)需重新編程起搏器。若手術(shù)部位在臍部以上，則需在術(shù)前進(jìn)行起搏器詢(xún)問(wèn)，將裝置設定為非同步模式（VOO、AOO或DOO）；應用磁性材料（使起搏器進(jìn)入非同步模式）是一種可行的選擇。

　　13.以往的起搏器和植入式心臟復律除顫器（ICD）均無(wú)法與MRI兼容，但現在所有的廠(chǎng)商都開(kāi)發(fā)出了MRI兼容性的起搏器與ICD。MRI兼容性裝置中很少含有磁性材料，改變了濾波算法，重新設計了導線(xiàn)導體，以最小化電磁感應和對組織的加熱。裝置要求包括：MRI兼容性裝置與MRI兼容性導線(xiàn)匹配，無(wú)遺棄的、斷裂的或心外膜導線(xiàn)。該裝置必須植入胸肌區。掃描期間需高級心臟生命支持培訓人員提供連續監測，掃描前后均需詢(xún)問(wèn)起搏器。

　　PART2

　　在綜述的第二部分中，作者們介紹了起搏器的最新進(jìn)展，并對該領(lǐng)域未來(lái)進(jìn)行了展望。在治療心衰患者的心室不同步性時(shí)，心臟再同步治療（CRT）是一種有效的選擇。應用冠狀靜脈起搏成功行CRT治療依賴(lài)于恰當的患者篩選、導線(xiàn)植入和裝置編程。但即便優(yōu)化所有的因素之后，仍有1/3的患者對CRT無(wú)反應，這使得人們不得不尋找替代治療技術(shù)，例如多位點(diǎn)起搏、希氏束起搏與心內膜左室起搏。無(wú)線(xiàn)起搏裝置已經(jīng)是起搏技術(shù)的范式轉移，未來(lái)可能是無(wú)電池裝置。遠程監測則改善了起搏治療的安全性以及人們對裝置故障的反應能力，最終改善患者預后。

　　心臟再同步治療

　　1.左束支傳導阻滯（LBBB）模式依然是最有力的CRT反應預測因子。QRS波越寬，則反應的可能性越大。極寬的（例如＞150ms）右束支傳導阻滯（RBBB）常反映出雙束的延遲，且CRT可能是有效的。

　　2.女性從CRT獲益的可能性高于男性，尤其是在QRS持續時(shí)間＜150ms時(shí)。當心室功能障礙患者因起搏器頻繁右室起搏而發(fā)生LBBB時(shí)，升級至CRT系統?？梢愿纳菩氖夜δ?。

　　3.有效證據支持CRT用于患有NYHAII級及更高級心衰的患者。

　　4.若患者需要高比例的心室起搏且射血分數≤50%，伴有輕度心衰癥狀，可合理考慮雙室起搏。

　　5.在三項多中心試驗中，通過(guò)超聲心動(dòng)圖進(jìn)行的非同步性評估沒(méi)有發(fā)現CRT反應的明顯改善。EchoCRT研究發(fā)現，QRS波＜130ms且超聲心動(dòng)圖提示非同步性的患者死亡率升高。

　　6.就冠脈竇的導線(xiàn)位置而言，后部及側位通常是優(yōu)先選擇，避免在心尖部署導線(xiàn)。擴大右室和左室電極的距離與更好的CRT反應相關(guān)。

　　7.心內膜左室起搏（與左室心外膜起搏相反）可能是優(yōu)先選擇，因為心內膜起搏在選擇導線(xiàn)植入位點(diǎn)時(shí)的靈活性更大，且無(wú)膈神經(jīng)刺激，提供更多的生理性左室激活。使用傳統起搏導線(xiàn)經(jīng)心尖或房間隔或室間隔進(jìn)行心內膜左室起搏，可能與較高的系統性血栓風(fēng)險相關(guān)。

　　8.若起搏發(fā)生在左室電極（陰極）和右室環(huán)電極（陽(yáng)極）之間，且心肌刺激僅發(fā)生在右室陽(yáng)極，則無(wú)法啟動(dòng)有效的CRT治療。這就是已知的右室陽(yáng)極奪獲現象。

　　9.頻發(fā)性室性早搏（PVC）可干擾CRT治療，且可能獨立性加劇心衰。β受體阻滯劑、膜活性抗心律失常藥物及PVC導管消融可能改善CRT反應。在需要CRT的永久性房顫患者中，首先使用藥物控制心率是合理的策略，若單純藥物治療無(wú)法實(shí)現＞99%的雙室起搏，應迅速升級為房室結消融治療。

　　10.應用超聲心動(dòng)圖優(yōu)化常規CRT的試驗和以裝置為基礎的房室、心室間（VV）間隔優(yōu)化試驗未發(fā)現患者預后的改善。

　　希氏束旁起搏

　　希氏束捕獲能夠迅速激活心室，導致QRS波變窄。這可以應用專(zhuān)門(mén)設計的鞘遞送小口徑的起搏導線(xiàn)來(lái)實(shí)現。

　　遠程監測

　　1.遠程監測可以每天檢查患者和裝置的狀態(tài)，識別心律失常并發(fā)出警報。對無(wú)癥狀房顫的遠程監測允許患者及時(shí)接受治療，例如通過(guò)抗凝預防卒中。數據顯示，應用遠程監測與起搏器、ICD及CRT患者的死亡率降低相關(guān)。

　　2.現有ICD和CRT裝置可以應用胸腔阻抗監測心衰。盡管這些編程可以提前預警心衰惡化，但并無(wú)證據顯示它們可以改善心衰患者的臨床預后及存活。

　　無(wú)線(xiàn)起搏器

　　1.目前已有兩種無(wú)線(xiàn)起搏器進(jìn)行了廣泛的人體測試：Nanostim與MICRA。無(wú)線(xiàn)起搏器有望減少感染和囊袋并發(fā)癥。當代無(wú)線(xiàn)起搏器的主要局限性在于它們只能執行單腔心室起搏。

　　2.無(wú)線(xiàn)心內膜左室起搏更具生理性，且提供了更多的左室起搏位點(diǎn)選擇，提高了CRT反應率，降低了致心律失常風(fēng)險，消除了膈神經(jīng)刺激，緩和了二尖瓣反流及導線(xiàn)相關(guān)血栓風(fēng)險。

　　3.WiSE-CRT研究通過(guò)在左室植入微小接收器電極測試了左室心內膜起搏的可行性。盡管該研究已提前終止，但它驗證了這一概念。