2016年尾，美國圣安東尼奧乳腺癌會(huì )議為上一年度世界乳腺癌進(jìn)展做了一個(gè)完美的收官。在乳腺癌內分泌治療領(lǐng)域，諸如CDK4/6和PI3K等新靶點(diǎn)的治療探索為晚期乳腺癌帶來(lái)了新的希望。而對于傳統的他莫昔芬或芳香化酶抑制劑（AI），使用多長(cháng)時(shí)間最佳？這有待更多設計精良的臨床研究來(lái)回答。

　　2016圣安東尼奧乳腺癌會(huì )議首個(gè)口頭報告專(zhuān)場(chǎng)上，公布了三項延長(cháng)AI內分泌治療的研究結果。遺憾的是，三項研究中總體人群的無(wú)病生存并未得到明顯改善。

　　5年又5年，多久是個(gè)頭？

　　盡管輔助內分泌治療在早期乳腺癌中大獲成功，但仍有接近一半的復發(fā)出現在第一個(gè)5年治療后。多個(gè)研究已經(jīng)證實(shí)，在5年他莫昔芬之后延續內分泌治療（他莫昔芬或AI）可以改善患者的無(wú)病生存，但最佳治療時(shí)間仍未確定。

　　2016ASCO全體大會(huì )上報告的MA.17R研究顯示，AI的治療時(shí)間長(cháng)達10年，干預組和對照組的生存無(wú)差異，但乳腺癌復發(fā)風(fēng)險降低了34%。而在圣安東尼奧乳腺癌會(huì )議上，NSABPB-42、DATA、IDEAL三項研究結果卻沒(méi)這么理想。

　　NSABPB-42研究中，早期乳腺癌患者在內分泌治療5年后（他莫昔芬5年或他莫昔芬→AI共5年），繼續使用來(lái)曲唑治療5年并未使患者的總生存和無(wú)病生存得到明顯改善，但無(wú)乳腺癌時(shí)間間隔和遠處復發(fā)風(fēng)險有所下降。

　　DATA研究中，乳腺癌患者在2~3年的他莫昔芬治療后，分別接受3年或6年的阿那曲唑治療。延長(cháng)AI時(shí)間并沒(méi)有使患者無(wú)病生存改善。

　　IDEAL研究中，乳腺癌患者在5年內分泌治療后，繼續給予5年或2.5年的來(lái)曲唑治療。延長(cháng)AI也沒(méi)有使患者無(wú)病生存得到明顯改善。

　　這些結果與MA.17R研究形成了鮮明對比，而之前許多專(zhuān)家也認為，延長(cháng)內分泌治療對部分亞群患者來(lái)說(shuō)是重要的決策。當圣安東尼奧的三項陰性結果出爐后，有現場(chǎng)的參會(huì )者表示將會(huì )重新考慮延長(cháng)AI治療的建議。

　　美國奧克斯納醫療中心的JohnCole博士表示，在MA.17R研究給出延長(cháng)AI治療的陽(yáng)性結果后，大家就開(kāi)始期待其他幾項相關(guān)臨床試驗的結果將會(huì )支持增加AI治療時(shí)間。然而，三項大型研究的陰性結果有點(diǎn)出乎意料。

　　對于多數患者來(lái)說(shuō)，延長(cháng)治療是一種“長(cháng)達10年的小痛苦”。而更糾結的是，現在似乎缺乏再忍受下一個(gè)5年治療的堅實(shí)證據。JohnCole博士說(shuō)：“對于還在繼續內分泌治療的Ⅰ期患者，我將建議他們停止。而對于那些身體狀態(tài)更好，淋巴結負擔重且能耐受的患者，可能讓她們繼續治療。”

　　NSABPB-42研究概況

　　NSABPB-42Ⅲ期試驗的研究對象是3966例完成5年內分泌治療的乳腺癌患者，分別給予5年來(lái)曲唑（2.5mg/d）或安慰劑。兩組中只有約60%的患者完成了治療。

　　中位隨訪(fǎng)6.9年，來(lái)曲唑組患者的7年總生存率和安慰劑組無(wú)差別（91.8%vs92.3%），無(wú)病生存略微好于安慰劑組（84.7%vs81.3%），但沒(méi)有統計學(xué)意義。

　　但是，與安慰劑相比來(lái)曲唑治療使BCFI發(fā)生風(fēng)險顯著(zhù)下降29%（10%vs6.7%），遠處復發(fā)風(fēng)險下降28%（3.9%vs5.8%）。

　　治療副作用方面，兩治療組的骨質(zhì)疏松性骨折（5.4%vs4.8%）和動(dòng)脈血栓（3.9%vs3.3%）事件的累積發(fā)生率接近。

　　研究者表示，雖然在統計學(xué)上B-42沒(méi)有得出陽(yáng)性結果，但如果在主要終點(diǎn)的定義上和MA.17R一致的話(huà)，兩個(gè)研究也不會(huì )差那么多。在B-42中，無(wú)病生存的首發(fā)事件包括了乳腺癌復發(fā)、對側乳腺癌、非乳腺的惡性腫瘤和死亡。而在MA.17R中，無(wú)病生存的定義較窄，只包括復發(fā)和對側乳腺癌。

　　B-42研究結果提示，在推薦患者延長(cháng)AI治療前，應該先仔細評估潛在的風(fēng)險和獲益，考慮的因素包括腫瘤特征特征、合并癥、骨密度以及上個(gè)5年內分泌治療的耐受性等。

　　DATA研究概況

　　DATAⅢ期研究共納入1912例絕經(jīng)后雌激素受體陽(yáng)性的乳腺癌患者（無(wú)轉移），這些患者已接受他莫昔芬治療2~3年，無(wú)復發(fā)跡象。隨機將患者分配進(jìn)3年阿那曲唑（n=833）或6年阿那曲唑（n=827）治療。隨訪(fǎng)時(shí)間為自隨機化后至少6年。

　　研究設計的目標是證明阿那曲唑治療6年與3年相比，可以改善患者適應性無(wú)病生存（HR=0.60），而研究結果HR=0.79。5年適應性無(wú)病生存率在6年阿那曲唑治療組為83.1%，3年治療組為79.4%。

　　IDEAL研究概況

　　IDEALⅢ期研究納入了1824例絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性的早期乳腺癌患者，患者繼往曾完成5年內分泌治療（他莫昔芬占10%，AI占30%，他莫昔芬→AI占60%）。將患者隨機分配進(jìn)2.5年或5年來(lái)曲唑治療（2.5mg/d）。

　　研究設計的目標是證明來(lái)曲唑治療5年與2.5年相比，可以改善患者的無(wú)病生存（HR=0.60）。結果顯示，前者的5年無(wú)病生存率與后者相比無(wú)明顯差異（87.9%vs88.4%，HR=0.96），總生存率也相近（92.6%vs93.5%）。

　　在預防第二原發(fā)乳腺癌中還是取得了陽(yáng)性結果（HR=0.37），但5年來(lái)曲唑僅使絕對風(fēng)險降低了1%。