上次我們介紹了成人癲癇初始治療的藥物選擇，其中把丙戊酸稱(chēng)為萬(wàn)金油，可以作為不太熟悉各抗癲癇藥物的低年資醫生的保險選擇。隨著(zhù)年資增長(cháng)，我們萬(wàn)萬(wàn)不可滿(mǎn)足于拿這一個(gè)藥走遍天下。丙戊酸還有一些坑，今天我們全面地介紹一下丙戊酸這個(gè)老將。

　　早在1882年，丙戊酸就已經(jīng)合成出來(lái)了，最開(kāi)始作為有機溶劑默默無(wú)聞。上個(gè)世紀六十年代初，機緣巧合，其抗癲癇作用被發(fā)現，迅速成為抗癲癇的重要力量。

　　藥理及藥代動(dòng)力學(xué)

　　按照套路，藥理作用機制總要提一下，包括增強GABA作用，阻滯電壓門(mén)控鈉通道、抑制谷氨酸活性等多種作用機制。在這里，我們要記住的是，它和卡馬西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、加巴噴丁、都不是一類(lèi)的，所以聯(lián)合用藥起來(lái)比較好搭（這算不算另一種萬(wàn)金油呢？）

　　藥代動(dòng)力學(xué)，需要著(zhù)重注意幾點(diǎn)：

　　1.半衰期短一些，8～15小時(shí)，因此，每日劑量通常分2～3次服用；

　　2.丙戊酸為肝酶抑制劑，所以與拉莫三嗪合用時(shí)，拉莫三嗪要適當減量。

　　此外丙戊酸還會(huì )影響其他一些藥物，具體可參考藥物說(shuō)明書(shū)。

　　適應證與用法

　　抗癲癇譜，很廣，最主要的全面強直陣攣發(fā)作、失神發(fā)作、局灶性發(fā)作、肌陣攣發(fā)作都可以選用，在癲癇持續狀態(tài)中的地位也日漸堅挺，可參考前文（《癲癇選藥不用愁，一張表格解你憂(yōu)》；《三句話(huà)，掌握癲癇持續狀態(tài)的治療》）。

　　劑量與用法倒也簡(jiǎn)單，看下指南與說(shuō)明書(shū)最保險。無(wú)非是小劑量（5～10mg/kg）起始，逐漸加量，常用劑量多在600～1200mg/d，每日最大劑量通常不超過(guò)1800mg/d，不放心可以監測血藥濃度，50～100mg/L。

　　副作用

　　如果單看其作用的癲癇譜，那簡(jiǎn)直是神藥，幾乎無(wú)所不能?？墒郎夏挠羞@等好事，如果真是神藥，大家也不用費勁學(xué)那么多了，來(lái)個(gè)患者就閉著(zhù)眼開(kāi)丙戊酸就好了。它的副作用和不便之處也挺多的，下面揀主要的說(shuō)說(shuō)。

　　1.神經(jīng)系統：震顫、腦?。赡芘c血氨無(wú)關(guān)，但也有高血氨腦?。?。出現腦病時(shí)一定要及時(shí)識別，查血氨。

　　2.消化系統：大家應該都了解，常見(jiàn)的有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等，這些往往在治療初期明顯，隨治療持續可有一定減輕。需要注意的有肝損害（注意監測肝功能）和胰腺炎，可以很?chē)乐亍?/p>

　　3.生殖系統：可導致月經(jīng)失調或閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征、較強的致畸性。所以年輕女性盡量不用。

　　4.其他：體重增加，也較常見(jiàn)。愛(ài)美的群體特別是女性也常常因為這一點(diǎn)對它敬而遠之。此外還有血小板減少、過(guò)敏等等。

　　藥物相互作用

　　真的有好多，這里只提兩個(gè)最主要的。

　　1.其為肝酶抑制劑，和拉莫三嗪合用時(shí)最明顯，應適當減少拉莫三嗪劑量。為何單獨說(shuō)這一對，一是二者為黃金搭檔，一起用的比較多；二是影響也比較大。

　　2.碳青霉烯類(lèi)抗生素（亞胺培南、美羅培南等）可以明顯降低丙戊酸的濃度。親測有效，血藥濃度真的是大幅下降，直接從40～50ml/L，降到4～5mg/L的水平。由于丙戊酸應用很廣，神經(jīng)科的很多老年患者都在吃丙戊酸，但他們也容易出現肺炎等各種感染，嚴重時(shí)碳青霉烯類(lèi)抗生素有時(shí)還挺重要，此時(shí)一定要注意把握好二者的使用。

　　至今我還清晰地記得，曾經(jīng)有個(gè)醫生沒(méi)注意這個(gè)相互作用，給一個(gè)長(cháng)期吃著(zhù)丙戊酸的患者開(kāi)了美羅培南。幸好家屬很認真，逐字閱讀了藥品說(shuō)明書(shū)，于是拿著(zhù)說(shuō)明書(shū)去質(zhì)疑主管醫生：大夫，這個(gè)患者明明吃著(zhù)丙戊酸，這個(gè)美羅培南還能用嗎？主管大夫拿過(guò)說(shuō)明書(shū)一看，尷尬地解釋、換藥。除了潛在的醫源性風(fēng)險外，這種情況非常影響醫患關(guān)系。因此，用藥前多看說(shuō)明書(shū)，總不是壞事。

　　禁忌證

　　1.線(xiàn)粒體腦肌病。這個(gè)要特別注意，丙戊酸可干擾線(xiàn)粒體β氧化，這個(gè)禁忌說(shuō)明書(shū)上并未提及。臨床上患者家屬也沒(méi)辦法幫忙把關(guān)了，大家需要警惕。

　　2.急慢性肝炎、嚴重肝病者。了解了副作用很容易理解。

　　3.對丙戊酸過(guò)敏者。這個(gè)簡(jiǎn)單，什么藥都是過(guò)敏不能用。

　　4.卟啉癥。丙戊酸影響卟啉代謝。