急性心衰常危及生命，是心內科常見(jiàn)的危急重癥，需要緊急治療。其定義為心功能不全的癥狀和體征急驟發(fā)作。臨床上，無(wú)論既往有無(wú)心臟病病史均可發(fā)生急性心衰。心功能不全的原因可以是收縮功能不全或是舒張功能不全，也可以是心律失常、心臟前負荷或后負荷過(guò)重。

　　臨床所見(jiàn)的急性心衰大多是慢性心衰急性失代償所引起，僅少部分為新發(fā)生的急性心衰。冠心病是急性心衰的主要病因，占60%~70%，尤其是在老年人當中。年輕患者中，急性心衰的常見(jiàn)病因是擴張性心肌病、心律失常、先天性瓣膜病和心肌炎。

　　病因和誘因

　　各種原因引起心臟在短時(shí)間內出現心排血量急劇下降可引發(fā)急性心衰，常見(jiàn)的原因包括急性彌漫性心肌損害、急性血流排除障礙、急性心臟容量負荷加重與急性心室舒張受限。急性心衰的常見(jiàn)病因如下表所示：

　　診斷與分級

　　1.癥狀與體征

　　當急性心衰患者處于低灌注狀態(tài)，可表現為四肢濕冷、尿量減少、神志模糊、脈壓下降；而當患者處于充血狀態(tài)時(shí)，則表現為頸靜脈擴張，肺部濕羅音、呼吸困難，肝腫大、肝頸回流征陽(yáng)性，納差、腹脹腹水及雙下肢浮腫。

　　2.AHF輔助檢查

　　即使根據癥狀及體征可做出心衰的診斷，但臨床仍需進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查，以證實(shí)診斷，并判斷患者病情嚴重程度。檢查項目包括胸片、心電圖、急診UCG、NP水平檢測。

　?。?）胸片

　　主要觀(guān)察患者是否存在肺靜脈淤血、肺間質(zhì)或肺泡淤血，心臟擴大是AHF最特異性的表現，臥位胸片診斷價(jià)值有限，而坐位胸片更利于觀(guān)察有無(wú)胸腔積液，診斷價(jià)值較高。

　?。?）心電圖

　　AHF心電圖極少是正常的，有助于識別基礎心臟病或誘發(fā)因素。

　?。?）急診UCG

　　血流動(dòng)力學(xué)不穩定（如心源性休克）患者和心臟結構或功能異常（如機械性并發(fā)癥、急性瓣膜關(guān)閉不全、主動(dòng)脈夾層）的患者須做急診UCG。

　?。?）BNP、NT-proBNP檢測

　　所有急性呼吸困難或疑似AHF患者均應檢測NP水平，包括BNP、NT-proBNP、MR-proANP，有助于排除非心源性病因。當BNP<100pg/ml，NT-proBNP<300pg/ml，MR-proANP<120pg/ml時(shí)，可排除AHF。

　　但需要注意的是，終末期心衰、短暫的肺水腫或急性右心室患者，BNP、NT-proBNP的水平可能比預計的更低。

　　3.分級

　?。?）Killip分級

　　主要用于急性心肌梗死患者，根據臨床和血流動(dòng)力學(xué)來(lái)分級。包括I級（沒(méi)有心力衰竭）、II級（輕至中度心衰）、III級（重度心力衰竭，肺啰音范圍大于兩肺50%加急性肺水腫）和IV級（心源性休克，低血壓及外周血管收縮表現）。

　?。?）臨床嚴重程度分級

　　根據患者的灌注情況和肺部啰音情況可分為四級，即I級（A組）溫暖、干燥；II級（B級）為溫暖、濕潤；III級（L組）為冷而干燥；IV級（C組）為冷而濕，此方法一直用于評估心肌病的預后，適合于門(mén)診及住院的心力衰竭患者。

　　目前國內臨床常用的方法為Killip分級，因為比較簡(jiǎn)單。后一種方法便于記憶，但兩種方法都利于指導臨床治療，值得推廣。

　　急性心衰的治療

　　1.初始管理流程

　　對急性心衰患者的初始管理可參考以下流程：

　　2.常規藥物治療

　?。?）利尿劑的應用

　　容量負荷過(guò)重患者應使用袢利尿劑，起始劑量須結合患者既往應用劑量；容量負荷過(guò)重同時(shí)伴有低灌注、低血壓患者，在袢利尿劑治療的基礎上，可考慮加用小劑量多巴胺，改善利尿效果，保護腎功能。

　　使用時(shí)，應注意監測尿量、體重、充血癥狀以及電解質(zhì)和腎功能，及時(shí)調整劑量，避免低血壓、容量負荷不足或腎功能惡化。

　?。?）血管擴張劑的應用

　　收縮壓≥90mmHg、心臟負荷過(guò)重患者，在利尿劑的基礎上可行靜脈血管擴張治療，但應堅持用藥個(gè)體化原則，同時(shí)需要監測患者血壓。

　?。?）正性肌力藥物的應用

　　低心排出量患者在利尿劑的基礎上，推薦使用正性肌力藥物。需要注意的是，正性肌力藥物短期應用不改善遠期預后，對于用藥后癥狀仍不緩解的AHF可使用正性肌力藥物。

　?、傺?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.gunswipe.com/a/20140301/658880.html' target='_blank'>地黃具有正性肌力作用、負性頻率作用、心臟電生理作用及神經(jīng)內分泌作用等，在心衰治療中的作用不可忽視。雖然有研究對洋地黃的效果提出質(zhì)疑，但目前仍沒(méi)有治療效果優(yōu)于洋地黃的藥物。心衰治療應堅持個(gè)體化、精準化原則，而且難以進(jìn)行統一標準下的大規模流行病學(xué)研究。洋地黃類(lèi)藥物應用需以最適宜的劑量達到最大的治療效果。腎功能不全、老年患者、甲減、冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病等情況應減量，低鉀患者應慎用。

　?、诙喟桶窇捎渺o滴方式。因不同患者對此類(lèi)藥物反應的個(gè)體差異較大，所以應從小劑量用藥起始，逐漸增加劑量，但只作短期應用。多巴酚丁胺在短期內也可緩解癥狀。正在應用β受體阻滯劑者不推薦使用。

　?、鄱喟头佣“分饕ㄟ^(guò)激活β1受體增強心肌收縮力，提高心輸出量，但部分患者可因其激活β2受體擴張外周血管而導致低血壓。

　?、苊琢r可增強心肌收縮力，改善心室舒張功能與血流動(dòng)力學(xué)，降低心臟前后負荷與肺動(dòng)脈壓，不增加心肌耗氧量。對于長(cháng)期使用β受體阻滯劑而不適合應用多巴胺類(lèi)藥物的慢性心衰急性失代償患者，米力農是合理的選擇。

　?、萑ゼ啄I上腺素是內源性?xún)翰璺影?，同時(shí)激活β和α腎上腺素能受體，可增加心肌收縮力和心率并收縮外周血管。

　?、拮笪髅系┦且环N鈣增敏劑，其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可改善急性心衰患者臨床癥狀，改善預后作用不劣于多巴酚丁胺，可顯著(zhù)降低BNP水平。

　　3.非藥物治療

　　藥物治療不能完全緩解AHF患者的癥狀，對適宜輔助裝置治療的患者應考慮非藥物治療，包括主動(dòng)脈內球囊反搏（IABP）、腎替代治療等。

　　IABP可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，其適應證為AMI或嚴重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物糾正、伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴重冠心病、心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫、心臟移植的過(guò)渡治療等。

　　腎替代治療：適用于利尿劑抵抗、嚴重高血鉀（K+>6.5mmol/L）、嚴重酸中毒（Ph<7.2）、血尿素氮>25mmol/L及血肌酐>300mmol/L的患者，但不作為AHF的一線(xiàn)治療。

　　機械通氣：適用于心跳呼吸驟停進(jìn)行心肺復蘇的患者及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者。機械通氣方式分為無(wú)創(chuàng )呼吸機械通氣、氣管插管和人工機械通氣。前者適用于常規吸氧和藥物治療后仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭患者（Ⅱa類(lèi)，B級）；后者適用于嚴重呼吸衰竭、慢性呼吸性和代謝性酸中毒并影響意識狀態(tài)的患者。