乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，以淋巴轉移為主要擴散方式，死亡率僅次于肺癌，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療手段。

　　而乳腺癌傳統手術(shù)治療方法是病灶切除術(shù)加腋窩淋巴結清掃術(shù)（axillarylymphnodedissection，ALND），由于其大面積的切除淋巴結，破壞了腋窩的淋巴循環(huán)，因此術(shù)后患者會(huì )出現肩關(guān)節活動(dòng)障礙以及患側肢體淋巴水腫等嚴重的并發(fā)癥。

　　1951年，前哨淋巴結的概念首次被提出。前哨淋巴結是最先接受腫瘤淋巴匯流的第一站淋巴結，也是最先發(fā)生腫瘤轉移的淋巴結。研究人員發(fā)現，對其進(jìn)行活檢，可避免常規腋窩淋巴結清掃，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量。

　　近年來(lái)，前哨淋巴結活檢越來(lái)越多被應用于乳腺癌外科治療上，對其研究也越來(lái)越深入，乳腺癌病灶切除術(shù)加ALND逐漸被乳腺癌病灶切除術(shù)加前哨淋巴結活檢術(shù)（sentinellymphnodebiopsy，SLNB）所取代。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，后者已經(jīng)成為乳腺癌的標準治療。

　　前哨淋巴結活檢術(shù)主要應用于體檢或常規影像學(xué)檢查未發(fā)現腋窩淋巴結轉移的早期乳腺癌患者，對早期乳腺癌患者行前哨淋巴結活檢，前哨淋巴結陰性患者不行腋窩淋巴結清掃。SNLB已經(jīng)被大量研究證明是一種安全有效的、可用來(lái)預測腋窩淋巴結轉移狀態(tài)的處理方式。

　　但由于淋巴結與周?chē)慕M織對比不明顯，為活檢造成了一定困難。由此顯現淋巴結示蹤法的重要性，安全有效又能夠顯示單個(gè)淋巴結和淋巴系統。隨著(zhù)近年來(lái)的發(fā)展，各種不同類(lèi)型的注射式淋巴結示蹤劑應用在臨床和科研工作中，效果各不相同。

　　染料法

　　染料法中常用的示蹤劑包括專(zhuān)利藍（patentblue，PB）、異硫藍（isosulfanblue，IB）、亞甲藍（methyleneblue，MB）、納米碳等，術(shù)前10~30min內注射數毫升染料，適度按摩乳房促使染料進(jìn)入淋巴回流。常用注射部位包括原發(fā)腫瘤周?chē)?、腫瘤上方皮內或皮下、乳暈周?chē)?，不同部位對SLNB的檢出率并無(wú)顯著(zhù)性差異。

　　由于IB和PB未得到國家食品藥品監督管理總局（CFDA）批準，國內一般選擇亞甲藍（methyleneblue，MB）和納米碳作為SLNB的染料示蹤劑。

　　亞甲藍

　　MB由于其滲透性較好，無(wú)論淋巴結是否受累以及淋巴管直徑的大小，都可使其著(zhù)色。但MB與組織蛋白結合能力強，淋巴管攝取較少，顯色淋巴結的數目比較少，易導致漏檢；顯色持續時(shí)間也較短，在臨床上不適宜用于手術(shù)前的內鏡下染色及持續時(shí)間比較長(cháng)的手術(shù)；有注射部位的皮膚存在壞死的風(fēng)險。

　　此類(lèi)方法簡(jiǎn)單方便，無(wú)需特殊檢查設備，廣泛應用于臨床，但染料法時(shí)限性強，成功率與醫生操作的熟練程度密切相關(guān)。

　　納米炭

　　納米炭具有高度的淋巴系統趨向性。其在混懸注射液中的團粒粒徑約為150nm，可迅速進(jìn)入毛細淋巴管（500nm）而難以進(jìn)入毛細血管（50nm），確保僅示蹤淋巴結的同時(shí)又可以減少背景黑染。

　　納米碳示蹤的淋巴結顯色后，顏色較深、持續時(shí)間較長(cháng)。但由于其昂貴的價(jià)格，限制了在臨床中的推廣使用。

　　核素法

　　核素一般于術(shù)前1d至數小時(shí)內注射，可迅速通過(guò)淋巴管進(jìn)入淋巴結進(jìn)行放射性顯影。核素注射部位同染料法相同，不同注射部位的SLN的檢出率、假陰性率與ALND的活檢結果無(wú)明顯差異。據報道，核素法SLN檢出率可達99.4%。

　　目前應用于乳腺癌SLNB的放射性核素示蹤劑主要是99mTc。

　　99mTc膠體

　　99m锝（99mTc）通過(guò)淋巴結的主動(dòng)攝取進(jìn)入、匯集至SLN，要求淋巴結具有一定的功能。理想的放射性膠體顆粒應為10～200nm，既能穩定保存，又能在淋巴管中遷移。需注意此類(lèi)示蹤劑的注射時(shí)間，注射時(shí)間過(guò)早或過(guò)晚，都會(huì )導致放射信號不易被檢測到。

　　核素法顯影時(shí)間長(cháng)，檢出率高，但需要特殊的試劑、設備和核醫學(xué)醫生配合，價(jià)格昂貴，并可能具有放射損傷。

　　因藍色染料和核素兩種示蹤劑各有優(yōu)缺點(diǎn)，熒光染色法應運而生。

　　熒光染料法

　　此種染料法操作簡(jiǎn)單，實(shí)時(shí)監測，敏感性高，成像價(jià)格低。目前已報道的熒光染料包括熒光素鈉、5-氨基酮戊酸（5-ALA）、吲哚菁綠（indocyaninegreen，ICG）等。但目前多數處在試驗階段，尚未作為熒光示蹤劑應用于乳腺癌的SLNB中。

　　吲哚菁綠

　　ICG是一種近紅外熒光染料，激發(fā)光波長(cháng)在840nm時(shí)發(fā)出的熒光最強，組織吸收少，穿透力較強，對比清晰，肉眼難辨的深部組織亦清晰可見(jiàn)。后國外多項研究將ICG作為熒光染料用于示蹤SLNB，檢出率明顯升高可達99.6%～100%。

　　有關(guān)ICG在乳腺癌SLNB中應用的相關(guān)文獻主要集中在國外，也尚處于探索階段，暫時(shí)無(wú)法進(jìn)行臨床應用和推廣。

　　聯(lián)合法

　　染料法和核素法的聯(lián)合使用

　　相較于單獨應用染料法、核素法，二者聯(lián)合具有更高的SLN檢出率和較低的假陰性率，聯(lián)合使用互相補充，可以使SLND的成功率提高1.3%，假陰性率降低2.5%。

　　染料法和熒光法

　　ICG和MB既是藍色染料又具有自發(fā)熒光，示蹤SLN可體外熒光定位，術(shù)中染料又有視覺(jué)補充，聯(lián)合使用理論上可提高SLN的檢出率，目前尚未在臨床上推廣。

　　結語(yǔ)

　　指南首先推薦聯(lián)合使用藍染料和核素示蹤劑，可以使SLNB的成功率提高、假陰性率降低。熒光染料和納米碳作為示蹤劑的價(jià)值有待進(jìn)一步證實(shí)，目前中國專(zhuān)家團不建議其作為臨床常規應用。經(jīng)過(guò)嚴格的學(xué)習曲線(xiàn)和熟練操作后，也可以單用藍染料或核素示蹤劑。

　　目前已經(jīng)應用于乳腺癌臨床的SLN示蹤劑各有優(yōu)缺點(diǎn)，尚不能滿(mǎn)足所有的臨床需求。正在進(jìn)行的各種新型示蹤劑的研究也為示蹤SLN提供了更為廣闊的空間。而檢出率高、操作簡(jiǎn)便、費用低廉，且對患者與醫生傷害更小是未來(lái)示蹤劑可能的發(fā)展方向。