特定情況下，助眠藥可引發(fā)或加重自殺傾向，機制可能為藥物效應達到峰值所帶來(lái)的意識狀態(tài)改變或脫抑制。

　　遵循以下十項建議有助于降低這一風(fēng)險。

　　大量證據顯示，失眠與自殺顯著(zhù)相關(guān)。理論上講，針對失眠的治療有助于降低相關(guān)風(fēng)險；然而另一方面，對于抑郁患者而言，助眠藥物本身即可能成為過(guò)量服藥自殺的工具，或誘發(fā)及加重自殺觀(guān)念，兩者共同造成了很多自殺死亡個(gè)案。相比于前一種可能性，后者更具有臨床意義。

　　基于現有的臨床證據及流行病學(xué)數據，美國食品及藥物管理局（FDA）發(fā)布了一系列安全警告：

　　2006年之前，FDA在傳統助眠藥物的產(chǎn)品標簽中增加警告，提示助眠藥應用于嚴重抑郁患者時(shí)的自殺風(fēng)險。

　　2006年，包括唑吡坦、扎來(lái)普隆及艾司佐匹克隆在內的新型「Z藥」加入了以下描述：「在抑郁患者為主的群體中，已有報告提示使用鎮靜/助眠藥可能導致抑郁的惡化，包括出現自殺觀(guān)念及行為?！?/p>

　　隨后，獲FDA批準治療失眠的多塞平（3mg、6mg）及雷美替胺也被納入。

　　針對最新獲批的助眠藥suvorexant，FDA的措辭則更為有力：「量表提示，使用該藥患者的自殺觀(guān)念呈量效關(guān)系?！?/p>

　　多塞平、雷美替胺及suvorexant的助眠機制不同于苯二氮?類(lèi)及Z藥的GABA能機制，常規鎮靜助眠藥幾乎全軍覆沒(méi)。然而，FDA的上述安全警告略顯含混，給人一種「所有助眠藥均可顯著(zhù)升高自殺風(fēng)險」的印象，而并沒(méi)有指出哪些藥物的風(fēng)險更高，以及抑郁患者和非抑郁患者的自殺風(fēng)險有何區別，也未指出用藥與自殺的時(shí)間關(guān)系，如用藥后何時(shí)風(fēng)險更高，何時(shí)風(fēng)險相對較低，而這一課題對于臨床實(shí)踐具有重要意義。

　　針對助眠藥與自殺風(fēng)險的相關(guān)性，來(lái)自美國的一組研究者對研究及FDA文件進(jìn)行了回顧，旨在更確切地分析助眠藥在自殺方面的毒理學(xué)效應、流行病學(xué)及相關(guān)案例，研究正式發(fā)表于今年1月的《美國精神病學(xué)雜志》（AJP，影響因子13.505），主要結果及建議如下：

　　風(fēng)險

　　毒理學(xué)研究顯示，助眠藥在自殺死亡事件中的「出鏡率」很高。盡管常常與其他鎮靜類(lèi)藥物及酒精共同使用，但單用此類(lèi)藥物同樣可能導致死亡。除氟西泮、替馬西泮、三唑侖等苯二氮?類(lèi)藥物外，新型Z藥（如唑吡坦）也有報告。以唑吡坦為例，部分自殺個(gè)案如下：

　　女，68歲，被發(fā)現時(shí)死于床上，現場(chǎng)發(fā)現一唑吡坦空瓶；患者前一天曾開(kāi)出30片唑吡坦（規格10mg）[1]。

　　女，86歲，單藥使用唑吡坦過(guò)量后在浴缸溺亡，由氣相色譜法及質(zhì)譜法加以確認[2]。

　　兩例單藥使用唑吡坦自殺的個(gè)案，包括一名58歲的女性，由氣相色譜法加以確認[3]。

　　除自殺個(gè)案外，唑吡坦還有大量自殺未遂個(gè)案。澳大利亞藥物不良事件報告提示，2001-2008年間，唑吡坦發(fā)生「睡眠異常、遺忘、幻覺(jué)，可能還包括自殺傾向的風(fēng)險」高于其他所有藥物或助眠藥，其中自殺風(fēng)險的OR=8.3(95%CI=5.4–12.8)。作者承認酒精的作用無(wú)法完全排除，異常睡眠也可升高自殺風(fēng)險。另外，某些藥物的風(fēng)險看上去似乎更高，但也需要考慮到藥物上市時(shí)間及處方率的影響。

　　回顧性病例系列研究一致顯示，助眠藥使用者在自殺死亡者中的比例高于在一般人群中的比例，比值比（OR）值在2和3之間。此外，前瞻性研究也呈現出類(lèi)似的趨勢，風(fēng)險比（HR）=1.2-24.3。然而，隊列研究并不能厘清診斷和治療因素對結果的影響；另外，「助眠藥的定義也含混不清，部分研究納入了一些不常被視為助眠藥的藥物，如吩噻嗪類(lèi)抗精神病藥。

　　針對suvorexant的臨床研究前瞻性及系統性地評估了自殺觀(guān)念，匯總數據顯示，在原發(fā)性失眠患者中，suvorexant暴露與自殺觀(guān)念的風(fēng)險存在量效關(guān)系；盡管幅度不大，但終究存在。

　　機制

　　自殺風(fēng)險究竟為某些機制的藥物所特有，還是各種助眠藥的普遍風(fēng)險，目前尚不清楚。然而，各種助眠藥共同的風(fēng)險可能在于，助眠藥藥效處于高峰時(shí)，可能帶來(lái)脫抑制及沖動(dòng)性的升高。

　　個(gè)案報告及FDA不良反應報告顯示，一些自殺行為及死亡個(gè)案發(fā)生在攝入助眠藥的最初幾小時(shí)內，患者此時(shí)處于一種意識混亂、健忘、幻覺(jué)或偏執狀態(tài)；換言之，自殺可能與藥物效應峰值相關(guān)。認知損害（尤其是決策及執行功能受損）同時(shí)見(jiàn)于自殺及失眠個(gè)體中，藥物效應達峰時(shí)所帶來(lái)的認知損害可能導致患者偏向自殺。另外，以下情況患者自殺風(fēng)險更高：

　　與酒精同時(shí)攝入；

　　使用劑量較推薦劑量高；

　　服藥后未立即入睡，或很快醒來(lái)。

　　正確使用助眠藥物是否能降低自殺風(fēng)險，目前尚不明確。然而有證據顯示，在抗抑郁藥基礎上聯(lián)用一種FDA批準的助眠藥可改善前者的治療應答，進(jìn)而降低自殺風(fēng)險。盡管阿普唑侖的適應證為抗焦慮而非助眠，但一項針對該藥的薈萃分析顯示，相比于安慰劑，阿普唑侖似乎并不惡化自殺觀(guān)念，且有助于改善現有的自殺觀(guān)念。

　　建議和結語(yǔ)

　　1.遵循FDA助眠藥處方指南，使用最低有效劑量。

　　2.處方劑量不應超過(guò)FDA推薦的最高劑量。

　　3.避免同時(shí)飲酒，尤其是臨近就寢時(shí)間飲酒。

　　4.避免與其他具有鎮靜助眠作用或效應類(lèi)似的藥物聯(lián)用。

　　5.針對存在阻塞性睡眠呼吸暫停風(fēng)險的患者，避免處方苯二氮?及苯二氮?受體激動(dòng)劑。

　　6.指導患者在睡眠可能性最高的時(shí)段使用助眠藥，即睡意相對最濃及警覺(jué)性相對最低的時(shí)段；對于社交節律正常者而言，可能是晚9點(diǎn)至凌晨1點(diǎn)之間。

　　7.用藥15分鐘內，指導患者帶著(zhù)睡眠的意愿上床睡覺(jué)。

　　8.藥物完全排泄需要時(shí)間，指導患者在這一時(shí)段內留在床上。

　　9.若患者的計劃就寢時(shí)間與計劃起床時(shí)間的間隔不足以讓藥物完全排泄，則指導患者不要服藥。

　　10.若新發(fā)異常睡眠，則停用助眠藥物。

　　降低助眠藥風(fēng)險的十項建議

　　特定情況下，助眠藥可引發(fā)或加重自殺傾向，機制可能為藥物效應達到峰值時(shí)所帶來(lái)的意識狀態(tài)改變或脫抑制。遵循上表提到的助眠藥使用原則有望降低這一風(fēng)險。