2016年心血管領(lǐng)域充滿(mǎn)生機與活力，多項重磅研究與指南的發(fā)布給臨床實(shí)踐帶來(lái)諸多啟示。2016年12月28日，在中國心血管健康聯(lián)盟成立一周年總結會(huì )上，葛均波院士介紹了冠心病介入治療領(lǐng)域的重要進(jìn)展。

　　左主干病變治療策略之爭

　　左主干病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）兩種血運重建方式的有效性比較問(wèn)題一直存在。2016年美國經(jīng)導管心血管治療年會(huì )（TCT）發(fā)布的EXCEL研究與NOBLE研究在設計方面有諸多相似之處，但結果相左。

　　EXCEL研究3年隨訪(fǎng)結果表明，PCI組和CABG組的主要終點(diǎn)（3年全因死亡、心肌梗死和卒中復合終點(diǎn)）發(fā)生率相當（15.4%對14.7%），PCI組次要終點(diǎn)（術(shù)后30天死亡、心肌梗死和卒中）發(fā)生率更低（4.9%對7.9%）。NOBLE研究卻顯示，與PCI組相比，CABG組術(shù)后5年主要不良心腦血管事件（29%對19%）、非手術(shù)相關(guān)性心肌梗死（7%對2%）、再次血運重建發(fā)生風(fēng)險（16%對10%）均明顯更低，卒中發(fā)生率也有降低趨勢（5%對2%，P=0.073）。

　　兩項設計相似的研究為何結果大相徑庭呢？葛均波院士分析這可能與入選人群、支架選擇等因素有關(guān)：盡管EXCEL研究PCI組入選的是低、中危（SYNTAX評分≤32分）左主干病例，但在實(shí)際入選患者中，有24%SYNTAX評分＞32分；而NOBLE研究早期所使用的支架有小部分是第一代藥物洗脫支架（DES），不能完全除外不同類(lèi)型支架對研究結果的影響。左主干病變最佳血運重建策略目前尚無(wú)明確答案，臨床實(shí)踐中應尊重患者意愿進(jìn)行選擇。新一代DES可進(jìn)一步提高PCI療效，對于某些左主干病變，甚至可以超越CABG，或可成為血運重建首選方案。

　　新型支架平臺的革新之路

　　生物可吸收支架（BVS）

　　BVS被稱(chēng)為冠脈介入的“第四次革命”，今年TCT年會(huì )公布的ABSORBⅡ和ABSORBChina研究結果讓我們對BVS有了更深入的認識。ABSORBⅡ研究3年隨訪(fǎng)結果表明，AbsorbBVS支架與Xience依維莫司洗脫支架相比，相關(guān)臨床事件（心源性死亡、靶血管心肌梗死及靶病變血運重建的復合終點(diǎn)）發(fā)生風(fēng)險增加（10%對5%），以靶血管心肌梗死風(fēng)險增加最顯著(zhù)（7%對1%）。該研究提示BVS仍存在進(jìn)一步改進(jìn)的空間。

　　ABSORBChina研究2年隨訪(fǎng)結果卻顯示，AbsorbBVS與Xience支架在較長(cháng)期的有效性和安全性方面實(shí)力相當。ABSORBChina研究獲得優(yōu)于A(yíng)BSORB系列其他研究結果的原因可能與我國醫生在術(shù)中較高的操作技能、高預擴張比例、后擴張壓力高、小血管支架植入比例低、支架與血管直徑的匹配性精準等因素有關(guān)。

　　新型無(wú)聚合物藥物涂層支架（DCS）

　　為減少聚合物載體帶來(lái)的不良影響，新一代DCS應運而生。LEADERSFREE研究2年隨訪(fǎng)結果顯示，對于出血高?；颊?，與裸金屬支架（BMS）相比，DCS在主要療效終點(diǎn)和主要安全性終點(diǎn)方面更具優(yōu)勢，兩組的大出血風(fēng)險、全因死亡及心源性死亡風(fēng)險無(wú)差異。該研究提示，對于出血風(fēng)險較高的PCI患者，基于縮短雙抗治療時(shí)程的考慮，新型DCS將來(lái)可能取代BMS，或成為此類(lèi)人群的首選。

　　優(yōu)化PCI技術(shù)的探索繼續

　　血管內超聲（IVUS）和光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等腔內影像學(xué)評價(jià)在優(yōu)化PCI過(guò)程、改善遠近期效果方面具有不可忽視的作用。ILUMIENⅢ研究旨在比較OCT、IVUS和冠脈造影指導PCI的效果。研究結果提示，OCT指導PCI在支架擴張程度及試驗成功率方面優(yōu)于造影，與IVUS相當；在血管撕裂發(fā)生率和支架貼壁不良面積上優(yōu)于IVUS。通過(guò)OCT，可以更準確地選擇支架大小，準確評估支架植入效果，評價(jià)是否存在夾層和支架貼壁不良，可幫助某些患者選擇治療方案。但目前OCT仍不能完全代替IVUS。

　　STEMI血運重建策略的再認識

　　STEMI藥物介入策略不劣于直接PCI

　　在今年美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）年會(huì )上，上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬仁濟醫院何奔教授應邀做了專(zhuān)題報告，展示了中國ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者藥物介入策略（溶栓后早期PCI）與直接PCI比較的研究結果。該研究發(fā)現，STEMI患者發(fā)病6小時(shí)內，隨機接受溶栓＋PCI與直接PCI比較，其心臟功能、微循環(huán)阻塞、心肌內出血均無(wú)顯著(zhù)差別。對于STEMI患者而言，時(shí)間就是心肌，但中國STEMI再灌注治療普遍延遲；基層醫院醫療資源缺乏，醫療水平相對落后，而藥物溶栓是直接PCI的一種有效、合理的替代治療，但并非治療終點(diǎn)；在我國沒(méi)有條件進(jìn)行直接PCI的不發(fā)達地區，溶栓后PCI應該是一項重要的、值得推廣的措施。

　　STEMI延遲支架植入未獲益

　　開(kāi)通梗死血管后，梗死部位常殘留血凝塊，當支架植入后，血凝塊有可能被擠壓至下游小血管，造成心肌損傷或阻塞小血管。既往小規模研究顯示，血管開(kāi)通后延遲支架植入（從數小時(shí)至數天不等）有可能降低血流動(dòng)力學(xué)紊亂風(fēng)險。今年ACC發(fā)布的DANAMI3-DEFER研究結果表明，在STEMI患者常規延遲支架植入與傳統治療相比并不能減少死亡、心衰、心肌梗死、再次血運重建的發(fā)生。常規延遲支架植入，往往導致靶血管血運重建率升高，可能因為在48小時(shí)后有15%的二次操作是不必要的，而傳統治療方法不必要的操作僅占3%。

　　STEMI之中國十年發(fā)展

　　繼2015年ChinaPEACE研究發(fā)布之后，今年ChinaPEACE回顧性冠脈造影和介入治療（CathPCI）研究結果發(fā)表在《美國醫學(xué)會(huì )雜志·內科學(xué)》。這是我國首個(gè)全國代表性的冠脈造影和介入治療醫療質(zhì)量和結果評價(jià)研究，結果顯示，2001-2011十年間，全國冠脈造影和介入治療無(wú)論是在數量和技術(shù)等方面均取得長(cháng)足進(jìn)步，但診療不規范普遍存在的問(wèn)題也值得高度關(guān)注。目前，中國醫療資源總體短缺與醫療需求激增之間的矛盾凸顯。有效控制醫療浪費、降低醫療成本，進(jìn)一步完善我國相關(guān)醫療質(zhì)量評價(jià)和監督體系，是亟待解決的問(wèn)題。正在進(jìn)行的ChinaPEACE前瞻性CathPCI研究，作為我國首個(gè)大規模評估PCI應用合理性、規范性以及有效性的研究，其結果值得期待。