作為我國血脂管理的指導性文件，《中國血脂異常防治指南（2016修訂版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《新指南》）一經(jīng)發(fā)布，引發(fā)了廣泛關(guān)注。在他汀類(lèi)藥物應用上，與歐洲相關(guān)指南推薦處方最大推薦劑量或最大可耐受劑量以求達標不同，《新指南》明確推薦將中等強度他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物。本期我們特別采訪(fǎng)了《新指南》治療原則板塊的主要制定負責人、中南大學(xué)湘雅二醫院趙水平教授，從制定《新指南》的依據談起，探討中外人群差異，明確適合中國人群的血脂管理策略。

　　一、中等強度他汀應被作為指南的基本推薦

　　首先請您介紹一下為何《新指南》對他汀應用進(jìn)行了與歐洲相關(guān)指南明顯不同的推薦，尤其在適宜的他汀強度方面？

　　A：中國人群在體型、代謝特點(diǎn)以及遺傳基因方面與歐美人群存在種族差別。中國血脂異?；颊哐骄降陀跉W美人群，我國近80%的人群低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平小于130mg/dl。因此，我們不可能與歐美人群使用同等劑量的他汀。

　　實(shí)際上縱觀(guān)他汀應用歷程，歐美人群對大劑量他汀也不適應。最早失敗且令大家警覺(jué)的是2001年西立伐他?。ò菟雇ぃ┦录?，之后美國食品與藥物管理局（FDA）警示了大劑量辛伐他汀的嚴重不良反應，隨后也有對其他他汀的警示。這提示，無(wú)論對哪個(gè)人群（即使是歐美人群），推薦大劑量他汀也要非常謹慎，且應關(guān)注安全性。鑒于中、歐人群顯而易見(jiàn)的差異，我們首先認定，中國人群的劑量應該由中國人自己來(lái)定，要找到中國的證據。HPS2-THRIVE研究納入10932例中國人和14741例歐洲人，在同一時(shí)間段采用相同劑量即辛伐他汀40mg治療，結果發(fā)現，中國人肝病、肌病風(fēng)險是歐洲人的10余倍，提示中國人群對大劑量他汀的耐受性確實(shí)不如歐美人群。2013年美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）《控制血液膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險指南》雖然推薦應用高強度大劑量他汀，但也特別提醒，亞裔人群要調整劑量。藥代動(dòng)力學(xué)研究也發(fā)現，應用同樣劑量他汀，中國人群的最大血藥濃度是歐美人群的2.36倍。一般認為，他汀類(lèi)藥物只作用于肝臟，血濃度很低，安全性可以接受，而一旦血濃度升高，就會(huì )對其他器官（如肌肉和心臟等）產(chǎn)生毒性作用?？梢?jiàn)中國人群應用大劑量他汀風(fēng)險較高，應特別警覺(jué)，而且目前缺乏中國人群中大劑量他汀安全性的系統觀(guān)察數據。

　　另一方面，他汀類(lèi)藥物具有“小劑量，大作用”的特點(diǎn)，與起始劑量相比，劑量倍增帶來(lái)的降低膽固醇作用增加很少，即使增加8倍劑量的他汀也僅使膽固醇多降低18%。我們還是一個(gè)發(fā)展中國家，衛生經(jīng)濟問(wèn)題值得特別關(guān)注的。在我國進(jìn)行的CHILLAS研究納入1355例急性冠脈綜合征（ACS）患者接受中等劑量或強化劑量（2～4倍）他汀治療，隨訪(fǎng)發(fā)現兩組事件無(wú)差異，提示增加數倍劑量的他汀不能夠給患者帶來(lái)更多的臨床效益。

　　總之，他汀是冠心病防治的基本用藥，而大劑量他汀一方面增加不良反應，一方面臨床效益并未增加，且顯著(zhù)增加社會(huì )衛生資源負擔，因此我們一致反對或者不主張應用高強度大劑量的他汀，而將中等強度他汀作為指南的基本推薦。

　　二、特殊人群降脂方案推薦

　　《新指南》將糖尿病、高血壓、慢性腎臟?。–KD）、高齡老年人作為特殊人群進(jìn)行了降脂治療方案特別推薦，其依據有哪些？有何注意事項？

　　A：對無(wú)ASCVD的人群，如何應用他汀進(jìn)行一級預防是全世界關(guān)注的問(wèn)題。我們要對人群進(jìn)行評價(jià)和分析，找出能夠從他汀治療中獲益的群體，這是我們確定特殊人群的一個(gè)重要原因。

　　國際上對糖尿病人群的治療較積極，若患者合并ASCVD或其他危險因素，則屬于極高危人群，需給予特別關(guān)注。

　　高血壓人群是他汀一級預防中特別容易識別的人群，相對多見(jiàn)，值得單獨列出。ASCOT研究顯示，在降壓治療基礎上加用他汀可進(jìn)一步顯著(zhù)降低心腦血管事件。HOPE-3研究也再一次驗證在中危人群中降脂治療的重要作用。

　　對高血壓患者，他汀與降壓藥物聯(lián)用的協(xié)同作用非常明顯。因此，高血壓人群將成為我們特別關(guān)注的一類(lèi)他汀適用人群，《新指南》建議高血壓人群積極應用他汀降低膽固醇。

　　美國預防服務(wù)工作組（USPSTF）《他汀類(lèi)藥物用于成人心血管疾?。–VD）一級預防推薦聲明》也進(jìn)行了相關(guān)推薦（表）。

　　CKD方面，《新指南》綜合了美國和歐洲不同指南的觀(guān)點(diǎn)，指出CKD患者在早期和中期能夠從他汀治療中獲益。有研究證實(shí)，他汀聯(lián)合依折麥布較安慰劑顯著(zhù)降低CKD患者風(fēng)險。但對CKD晚期如血液透析患者，他汀治療獲益可能性不大，這也特別提醒我們，CKD患者要盡可能早期應用他汀治療。

　　對于老年人，我們強調他汀獲益不受年齡限制，老年人肯定能夠從他汀治療中獲益。要提醒的是，老年人常需要服用多種藥物，且器官對藥物耐受性相對較差，因此要考慮藥物的相互作用和安全性。

　　二、普伐他汀在中國人群中的應用優(yōu)勢

　　普伐他汀是經(jīng)典的中等強度他汀，在中國應用已有十余年歷史，請您結合循證證據和臨床經(jīng)驗，談?wù)勂渥饔锰攸c(diǎn)及在中國人群中應用的優(yōu)勢。

　　A：首先，普伐他汀在代謝機制方面具有獨特優(yōu)勢，不經(jīng)肝細胞色素P450酶（CYP）代謝，與其他經(jīng)該酶系代謝的藥物發(fā)生藥物相互作用的風(fēng)險較小，在臨床常用他汀中安全性較高。

　　其次，普伐他汀具有眾多經(jīng)典循證證據。在早期奠定降脂治療在心血管疾?。–VD）防治領(lǐng)域中地位的5項里程碑研究中，有3項采用了普伐他汀進(jìn)行研究。最早的是1995年發(fā)表的WOSCOPS研究，針對無(wú)冠心病診斷的中高危人群，發(fā)現普伐他汀40mg可以降低受試者總體死亡率和心血管事件風(fēng)險。此早期進(jìn)行的大規模他汀一級預防研究肯定了普伐他汀在無(wú)明確冠心病人群中的獲益。隨后的CARE研究、LIPID研究發(fā)現普伐他汀對CVD患者具有明確的二級預防作用。PROSPER研究是率先進(jìn)行的針對70歲以上老年人檢驗他汀預防心血管事件療效的研究，證實(shí)老年人應用普伐他汀40mg也有非?？隙ǖ呐R床獲益（圖）且很安全。在日本完成的MEGA一級預防研究，證實(shí)對亞洲人群，10mg或者20mg普伐他汀治療就能帶來(lái)十分肯定的益處。

　　總之，從證據角度來(lái)看，普伐他汀帶給我們的信心非常充分。

　　動(dòng)脈粥樣硬化性病變的特點(diǎn)和他汀降脂帶來(lái)事件減少的機理決定了他汀應用要獲得效果需要時(shí)間，因此安全性是醫生特別要考慮的問(wèn)題。普伐他汀應用廣泛且應用的樣本量很大，因此理論上暴露的不良反應事件應該較多，事實(shí)上目前有關(guān)普伐他汀不良反應的報告反而相對較少?？傊?，一方面，我們有大量證據證明普伐他汀是一個(gè)臨床上非常有效且能夠給患者帶來(lái)益處的他汀，另一方面，普伐他汀也是相對非常安全的他汀，這一點(diǎn)非常重要，因為長(cháng)期降脂治療才能夠真正使患者獲益，這也是《新指南》特別強調的一點(diǎn)。