近些年，隨著(zhù)靶向藥物的開(kāi)發(fā)及多學(xué)科討論的應用，轉移性結直腸癌的整體預后得到明顯改善，尤其針對肝轉移和肺轉移的治療逐漸形成規范。

　　隨著(zhù)患者生存期的延長(cháng)和診斷技術(shù)的進(jìn)步，結直腸癌患者出現腦轉移的概率逐漸增加。本文將從結直腸癌腦轉移的臨床特征、轉移機制、診斷治療等方面分別進(jìn)行綜述，以期為結直腸癌腦轉移的臨床診治提供參考。

　　臨床病理特征和轉移機制的探索

　　回顧性病例分析顯示，結直腸癌腦轉移的平均發(fā)病年齡為59~63歲，多表現為異時(shí)性腦轉移，腦轉移的發(fā)現距離原發(fā)病灶確診的中位間隔時(shí)間為22.6~29.2個(gè)月，自然病程只有4~6周，通常成為患者的直接死因。而左半結腸、RAS基因突變的患者更易發(fā)現腦轉移。

　　HER2在乳腺癌和胃癌中是一個(gè)比較重要的預后及療效預測因子。已有研究證實(shí)HER2陽(yáng)性的乳腺癌更容易發(fā)生腦轉移。由于結直腸癌患者整體的HER2陽(yáng)性率低，約為3%。但有研究分析了37例大腸癌原發(fā)灶和腦轉移手術(shù)標本，結果顯示原發(fā)灶的HER2陽(yáng)性率為8%，腦轉移病灶中HER2的陽(yáng)性率為12%，并且腦轉移灶和原發(fā)灶HER2表達的一致率高達89%。

　　因此，類(lèi)似于乳腺癌，HER2可能在結直腸癌的腦轉移發(fā)生過(guò)程中同樣起著(zhù)一定的作用。

　　診斷方法

　　臨床治療方式的選擇有賴(lài)于對腦轉移灶的數目及分布的準確評估，因此神經(jīng)影像學(xué)對腦轉移的診斷至關(guān)重要，首選頭顱增強磁共振成像（MRI），因其對較?。ㄖ睆剑?cm）的腦轉移灶有絕對檢出優(yōu)勢。

　　對于生存期較長(cháng)的部分患者，尤其合并肺轉移的患者，推薦把頭顱增強MRI列為一項常規復查項目，以期做到早期篩查腦轉移。

　　治療方式的選擇

　　結直腸癌腦轉移因多發(fā)生在疾病晚期，大多合并顱外轉移及全身系統疾病，生存預期短，因此治療的首要目的是控制局部病灶，緩解癥狀，其次是延長(cháng)生存、預防復發(fā)。越來(lái)越多的證據支持對特定的患者采取手術(shù)、放療、藥物治療等積極治療方式可以改善患者的預后。

　　手術(shù)

　　目前手術(shù)治療實(shí)體瘤的單發(fā)腦轉移已成為金標準，相對接受單純全腦放療，對單發(fā)腦轉移進(jìn)行手術(shù)切除后序貫全腦放療可以顯著(zhù)改善腫瘤的局部控制情況及長(cháng)期生存情況。

　　韓國一項回顧性病例分析中，6例結直腸癌腦轉移的患者接受了初始的手術(shù)治療，其中5例同時(shí)合并顱外轉移的進(jìn)展，但手術(shù)切除仍可以延長(cháng)患者的中位生存期至15.2個(gè)月。雖然樣本數量少，但仍然可以從中看到手術(shù)治療的優(yōu)勢。結直腸癌的腦轉移存在其特殊性，通常作為一個(gè)晚期事件，且絕大多數合并顱外轉移的進(jìn)展，尤其是肺轉移，因此一定程度上限制了手術(shù)的應用。

　　但是，結直腸癌的肺轉移通常進(jìn)展偏慢，因此治療方式的選擇要充分評估患者的預計生存期，不能盲目將存在顱外轉移進(jìn)展列為手術(shù)絕對禁忌。對預計生存期超過(guò)半年的患者應積極考慮手術(shù)治療可能。

　　放療

　　對于結直腸癌腦轉移患者術(shù)后是否序貫全腦放療目前尚無(wú)定論。

　　有研究顯示，術(shù)后聯(lián)合全腦放療相比單純手術(shù)可以改善患者生存。對于廣泛腦轉移，存在難以控制的全身系統疾病或者一般狀況極差，但是沒(méi)有明顯的神經(jīng)系統癥狀的患者，單獨全腦放療仍是合理的治療手段。

　　近年立體定向放射治療（stereotacticradiotherapy，SRT）的開(kāi)展在很大程度上改善了腦轉移患者的預后。腦轉移灶通常為體積較小、相對規則的球形，與周?chē)M織界限較清，這些特點(diǎn)為立體定向放療提供了條件。相對外科手術(shù)來(lái)說(shuō)，SRT具有安全、方便，并發(fā)癥少、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，最重要的是可以達到84%~96%的局控率，顯著(zhù)減少了腦轉移本身導致的死亡率。SRT主要用于直徑不超過(guò)3cm的轉移灶，尤其是直徑小于1cm的病灶，或是病灶位置較深無(wú)法行手術(shù)切除者，腦轉移灶的數量并不制約SRT的應用。雖然結直腸癌的腦轉移對放療相對不敏感，但SRT可通過(guò)旋轉聚焦照射使局部放射劑量顯著(zhù)提高，有可能加強轉移灶的局部殺傷力。對于復發(fā)患者仍可以再次嘗試SRT，這也是SRT相對全腦放療的優(yōu)勢之一。

　　藥物治療（化療及靶向治療）

　　傳統觀(guān)念認為，因血腦屏障、血瘤屏障的存在，只允許脂溶性小分子化療藥物進(jìn)入腦組織，導致化療通常不作為腦轉移瘤的首選。事實(shí)上，腦轉移組織中不存在完整的血腦屏障，并且研究顯示放療也可以改變血腦屏障的通透性。因此除了傳統意義上的亞硝脲類(lèi)高脂溶性藥物，越來(lái)越多的藥物開(kāi)始嘗試應用于實(shí)體瘤的腦轉移。

　　國內一項研究統計了80例失去手術(shù)機會(huì )的結直腸癌腦轉移患者，替莫唑胺同步放化療治療組相比單純放療組的患者中位生存期顯著(zhù)延長(cháng)至26個(gè)月，并且藥物安全性良好。靶向治療的出現改變了結直腸癌的診療模式，貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗和傳統化療的聯(lián)合應用很大程度上改善了患者生存。由于抗血管生成藥物有潛在的出血風(fēng)險，合并腦轉移的患者經(jīng)常被排除在這些藥物的臨床試驗之外。但鑒于貝伐珠單抗在高級別腦膠質(zhì)瘤的成功應用，目前臨床上開(kāi)始嘗試將其應用于腦轉移瘤的治療。2008年已有成功控制腫瘤進(jìn)展的個(gè)案報道。而另外一項回顧性研究總結了5例結直腸癌腦轉移患者，發(fā)現貝伐珠單抗聯(lián)合化療能夠顯著(zhù)控制腦轉移的進(jìn)展，同時(shí)延長(cháng)患者總生存期至26.2個(gè)月，且沒(méi)有出現腦出血并發(fā)癥。因此貝伐珠單抗對于結直腸癌腦轉移的治療有很好的前景，未來(lái)可積極開(kāi)展前瞻性臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

　　總結和展望

　　結直腸癌腦轉移發(fā)病率極低，通常發(fā)生于疾病的晚期，隨著(zhù)綜合治療手段的提高及患者生存期的延長(cháng)，有逐漸上升的趨勢。具體轉移機制目前尚不明確。

　　臨床表現缺乏特異性，早期診斷主要依賴(lài)于臨床醫生提高警惕。尤其是左半結腸和RAS突變的患者發(fā)生率較高，診斷腦轉移時(shí)多合并肺轉移，因此對于結直腸癌晚期患者，當出現肺轉移時(shí)應警惕合并腦轉移的發(fā)生。

　　由于結直腸癌腦轉移患者存在很大的個(gè)體差異性，因此治療應注重個(gè)體化。尤其是初始治療方式的選擇要綜合考慮多方面因素，包括轉移灶的大小、位置和數量，神經(jīng)系統的癥狀，原發(fā)病及顱外轉移的控制情況，既往治療情況、患者的一般狀態(tài)以及預計生存期等等。

　　隨著(zhù)診療水平的提高，針對腦轉移的治療已從姑息對癥治療發(fā)展為以手術(shù)為基礎的綜合治療。建議加強神經(jīng)外科醫師會(huì )診，充分評估手術(shù)可行性及風(fēng)險，對于可行手術(shù)切除的單一或者寡病灶建議積極切除，術(shù)后聯(lián)合全腦放療可進(jìn)一步改善腦轉移局部控制率。SRT在對于具體轉移灶的控制上優(yōu)于普通的全腦放療，因此對于不適合手術(shù)的患者，SRT可作為優(yōu)先選擇的治療手段。但是不同于結直腸癌合并肝轉移、肺轉移的是，腦轉移距離原發(fā)病通常間隔時(shí)間長(cháng)，多數患者同時(shí)存在顱外轉移的進(jìn)展，既往已經(jīng)過(guò)多線(xiàn)化療，故缺少有效的藥物治療。近些年靶向治療很大程度上改善了預后，并逐漸嘗試應用于腦轉移患者。