對于不可根治性切除的晚期結直腸癌，如果原發(fā)灶不存在梗阻、出血或穿孔的風(fēng)險、或相關(guān)癥狀，是否應對原發(fā)灶進(jìn)行切除？本文作者認為，盡管目前尚無(wú)高級別循證證據，且原發(fā)灶切除術(shù)的確存在風(fēng)險，但更應看到“原發(fā)灶切除會(huì )給部分患者帶來(lái)生存期延長(cháng)和原發(fā)灶相關(guān)并發(fā)癥減少等獲益”的價(jià)值，因此應在綜合考慮“原發(fā)灶切除的5個(gè)因素”前提下，選擇最適宜的患者接受治療。

　　在初始發(fā)現為晚期結直腸癌中，有10%～20%的患者可直接進(jìn)行轉移灶和原發(fā)灶切除的根治性手術(shù)；有15%~30%的患者通過(guò)轉化治療有潛在轉變?yōu)榭山邮躌0根治術(shù)的可能。但是，仍然有約60％的晚期結直腸癌患者沒(méi)有接受根治性手術(shù)的機會(huì )。NCCN指南中，對于不可根治性切除的晚期結直腸癌，如果原發(fā)灶不存在梗阻、出血或穿孔的風(fēng)險、或相關(guān)癥狀，并不推薦對原發(fā)灶進(jìn)行切除。

　　2015年發(fā)表在JAMASurg的文章發(fā)現Ⅳ期結直腸癌的切除率由1988年的74.5％降至２010年的57.4％，而相對的生存率卻從8.6％升至17.8％；這一趨勢在2001—2010年更為明顯；故該研究認為是由于2001年后多個(gè)治療結直腸癌藥物的出現提高了Ⅳ期患者的療效，同時(shí)原發(fā)灶切除率下降了，故Ⅳ期患者的生存期延長(cháng)與原發(fā)灶切除無(wú)關(guān)。

　　筆者對此觀(guān)點(diǎn)持保留態(tài)度。首先，JAMA研究當中未能提供原發(fā)灶切除患者和未切除患者的藥物治療情況和分別的生存情況；第二，近10年來(lái)，內鏡下治療的技術(shù)也有了長(cháng)足進(jìn)步，故曾經(jīng)必須通過(guò)急診手術(shù)來(lái)解決有癥狀患者的原發(fā)灶的比例也會(huì )下降；第三，近年來(lái)外科微創(chuàng )手術(shù)的廣泛開(kāi)展為更多的Ⅳ期結腸直腸癌患者提供了高效安全的手術(shù)機會(huì )，因此，當前單純地根據手術(shù)量來(lái)否定手術(shù)價(jià)值恐怕難以令人信服。

　　原發(fā)灶切除的價(jià)值

　　原發(fā)灶切除可能延長(cháng)患者的生存期

　　10余年前，即使是晚期結直腸癌，手術(shù)切除原發(fā)灶也是重要的治療手段之一。但由于當時(shí)結直腸癌的藥物僅停留在氟尿嘧啶單藥階段，總體的生存期都在1年以?xún)?，故外科切除原發(fā)灶在晚期結直腸癌治療中還占據主導地位。而近年來(lái)仍有多項研究和meta分析顯示，手術(shù)切除原發(fā)灶可延長(cháng)晚期患者4～6個(gè)月的生存時(shí)間。遺憾的是，顯示生存獲益的諸多研究多為回顧性、單中心研究，從而原發(fā)灶切除可能延長(cháng)患者的生存期的論點(diǎn)未能完全令人信服。

　　在結直腸癌當中，有兩種情況值得我們借鑒。（1）局限性腹膜轉移：多個(gè)研究支持患者可能從腹膜減瘤術(shù)得到生存獲益。（2）局限性肝轉移：尤其是初始為不可切除的肝轉移，通過(guò)轉化治療變?yōu)榱丝汕谐母无D移，依然有較大比例在切除后還會(huì )出現復發(fā)。但是目前認為即使出現復發(fā)，患者也從手術(shù)切除中得到了生存獲益。

　　2.原發(fā)灶切除可能改善患者的生活質(zhì)量

　　雖然隨著(zhù)藥物治療的進(jìn)步，晚期結直腸癌患者生活質(zhì)量得到了明顯改善，依然有10%～20%的患者因為原發(fā)灶相關(guān)并發(fā)癥而需行外科手術(shù)或非手術(shù)干預。這也提示我們，如果不切除原發(fā)灶，在接受后續的全身治療時(shí)，原發(fā)灶隨時(shí)有出現腸道并發(fā)癥比如梗阻、穿孔、出血或腹腔感染等風(fēng)險。顯然，篩選出這部分人群進(jìn)行原發(fā)灶的切除可能會(huì )提高患者后續系統治療的耐受性并改善生活質(zhì)量。價(jià)值恐怕難以令人信服。

　　原發(fā)灶切除需考慮的因素

　　1原發(fā)灶出現梗阻、穿孔或出血者是否風(fēng)險較大

　　通常認為，左半結腸較右半結腸出現梗阻及行急診手術(shù)的比率明顯高于右半結腸。一項研究顯示，腫瘤位于直腸或腫瘤大于5cm時(shí)，容易出現需外科或內鏡進(jìn)行原發(fā)灶相關(guān)并發(fā)癥干預的情況。另外一項研究則提示，當腸鏡無(wú)法通過(guò)腫瘤時(shí)，患者1年內需外科干預的幾率較高。故而，左半結腸癌、腫瘤大于5cm及腸鏡無(wú)法通過(guò)的患者，都有從原發(fā)灶切除術(shù)中潛在獲益的可能。另外，由于直腸癌的手術(shù)風(fēng)險高于結腸癌，且還存在是否能保留肛門(mén)這個(gè)重要影響因素，故姑息性放療也是解除原發(fā)灶相關(guān)并發(fā)癥的一個(gè)重要手段。

　　2對全身系統治療是否敏感

　　通常在一線(xiàn)治療期間，病情進(jìn)展是預后差的一個(gè)重要獨立因素。因此，原發(fā)灶切除也應盡量選擇對全身系統治療敏感的人群。近期多項研究均提示，無(wú)論是化療還是化療聯(lián)合靶向治療，左半結腸癌相對療效要好。故對于全身系統治療敏感者，尤其是原發(fā)灶來(lái)源于左半結腸者，在考慮手術(shù)時(shí)可以更積極一些。

　　3RAS及BRAF基因是否均為野生型

　　結直腸癌CMS分子分型表明，RAS及BRAF基因均為野生型的患者多屬于分子亞型第2組，這個(gè)亞型組在出現復發(fā)轉移后通常生存時(shí)間最長(cháng)。我們可以把原發(fā)灶切除看作是在系統治療之外，為延長(cháng)無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間（PFＳ）的更多一線(xiàn)治療手段。

　　4手術(shù)時(shí)機是否為腫瘤負荷相對較小、病情相對平穩時(shí)期

　　借鑒一下結直腸癌肝轉移的治療經(jīng)驗，多數情況手術(shù)時(shí)機會(huì )選擇在新輔助治療后。由此類(lèi)推，當系統治療有效后，腫瘤負荷減少，腫瘤細胞倍增比較緩慢時(shí)，進(jìn)行手術(shù)會(huì )降低術(shù)后轉移病灶迅速生長(cháng)的風(fēng)險。

　　5患者的體力情況和伴隨疾病是否不影響術(shù)后恢復

　　對于晚期結直腸癌患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)本身就是姑息性的，故治療目標就是以最小的代價(jià)來(lái)完成原發(fā)灶切除。

　　因此，我們應警惕無(wú)選擇性地進(jìn)行原發(fā)灶切除。顯然，對上述5個(gè)因素如果回答“是”的越多，就越傾向手術(shù)。

　　原發(fā)灶切除的風(fēng)險

　　初診時(shí)為不可治愈晚期結直腸癌患者，直接進(jìn)行原發(fā)灶切除最大的風(fēng)險就是可能延誤甚至喪失系統治療的時(shí)機。一項針對7項研究的Mｅtａ分析提示，對于轉移灶的無(wú)癥狀結直腸癌，相對化療來(lái)講，姑息性切除能導致更多的并發(fā)癥，總發(fā)生率占11.8%，包括梗阻、出血及膿毒血癥，這些主要并發(fā)癥繼而延遲全身化療，術(shù)后的病死率約2.7%。

　　由于初診時(shí)通常先給予晚期結直腸癌者患者全身化療聯(lián)合（或不聯(lián)合）靶向治療，故原發(fā)灶切除的時(shí)機多選擇在系統治療結束后。但是，通常由于患者無(wú)明顯腫瘤相關(guān)癥狀，原發(fā)灶切除相關(guān)的圍手術(shù)期風(fēng)險和不確定的生存獲益，就成為重要的考量因素。尤其是Ⅳ期患者接受過(guò)多程化療，體力和營(yíng)養狀況均比局部進(jìn)展期患者差，相應的術(shù)后并發(fā)癥和死亡風(fēng)險也會(huì )增加。故原發(fā)灶切除時(shí)機應謹慎抉擇。

　　總結

　　綜上所述，不可治愈的晚期結直腸癌本身是一個(gè)異質(zhì)性很高的群體，總的治療原則應該是在多學(xué)科討論下給予個(gè)體化的綜合治療。盡管現在無(wú)高級別循證醫學(xué)證據指導如何選擇合適人群進(jìn)行原發(fā)灶切除，且原發(fā)灶切除術(shù)存在延遲全身化療及手術(shù)并發(fā)癥等一系列風(fēng)險。但更應看到原發(fā)灶切除會(huì )給部分患者帶來(lái)生存期延長(cháng)和原發(fā)灶相關(guān)并發(fā)癥減少等獲益。因此我們可以參考原發(fā)灶切除的5個(gè)因素綜合考慮。未來(lái)，我們也期待更多的前瞻性研究來(lái)提供依據，以指導如何篩選能從原發(fā)灶切除得到最大獲益的人群。