你值班，急診送上來(lái)一個(gè)社區獲得性肺炎（CAP）患者，他說(shuō)病人情況比較差，病情較重，是個(gè)重癥肺炎。但比較差是多差？我們會(huì )介紹患者呼吸情況，血流動(dòng)力學(xué)是否穩定，胸片怎樣，血氣分析結果和血象如何等，但能不能有一個(gè)客觀(guān)的評分來(lái)表述CAP的病情嚴重程度？（比如0分是最輕微的，10分是最重的）有的。輕癥CAP僅需門(mén)診治療（雖然實(shí)際影響因素很多），而重癥患者則需要住院，甚至住ICU搶救。

　　2016年《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》明確介紹了幾種CAP病情嚴重程度的評分系統。應用最為廣泛的是肺炎嚴重度指數（PSI）和CURB-65評分這兩個(gè)系統。而我們很熟悉的由ATS和IDSA在2007年提出的M-ATS標準則旨在評價(jià)患者是否需要入住ICU。

　　肺炎嚴重指數（PSI）

　　這是第一個(gè)評估CAP病情嚴重程度評分系統，美國人于1997年提出。PSI系統涉及病史（包括腫瘤、肝病、心衰、腦血管疾病、腎病等）、臨床（意識、呼吸、血壓、體溫、脈搏）和實(shí)驗室檢查（血氣、尿素氮、血鈉、血糖等）等共20項指標，每一項指標都有評分，把年齡加所有指標得分總和進(jìn)行嚴重度分級，總共分為5個(gè)級別，前面三個(gè)級別（I、II、III）代表病情較輕，可在門(mén)診治療，后兩個(gè)分級（IV、V）需要住院治療。目前認為這個(gè)系統對于判斷患者是否需要住院比較敏感，而且特異性較高，但缺點(diǎn)也很明顯，復雜，幾十個(gè)數據讓人眼花繚亂，在門(mén)急診及危重病例搶救等情況下使用不方便。

　　CURB-65評分

　　這是筆者個(gè)人最喜歡的評分標準，也是2016版CAP指南建議作為判斷是否需要住院治療的標準。該評分系統總共只有5個(gè)指標，包括：意識障礙、尿素氮>7mmol/L、呼吸頻率≧30次/分，收縮壓<90mmHg或舒張壓≦60mmHg、年齡≧65歲。CURB-65中的C、U、R、B分別代表意識狀態(tài)、血尿素氮、呼吸頻率、血壓，65則代表年齡。這5個(gè)指標，是從PSI評分系統中篩選出來(lái)的，滿(mǎn)足1項得1分，0-1分為低危，2分為中危，3-5分為高危，可順次分為門(mén)診治療、住院治療、入住ICU三個(gè)級別，當然，指南明確指出任何評分系統都應結合患者年齡、基礎疾病、社會(huì )經(jīng)濟情況、依從性等綜合判斷。

　　該評分系統優(yōu)點(diǎn)異常突出，簡(jiǎn)單粗暴！無(wú)需過(guò)分依賴(lài)實(shí)驗室結果，而且容易記憶，能迅速在腦海中對患者病情進(jìn)行客觀(guān)評估。比如一個(gè)70歲的老年CAP患者，就診時(shí)呼吸急促（超過(guò)30次/分），四肢濕冷，測量血壓低，即使沒(méi)有任何化驗結果，也能判斷已屬高危，警惕！事實(shí)上，即使我們不知道CURB-65評分，我們在判斷病情輕重時(shí)也是首先評估患者的生命體征，但讓評分系統的數據來(lái)說(shuō)話(huà)似乎更為客觀(guān)。本評分系統于2003年由英國胸科協(xié)會(huì )提出。研究已經(jīng)表明其在預測患者致死率和危險分層方面不弱于PSI評分，是不是有點(diǎn)Lessismore的感覺(jué)？雖然也有人認為CURB-65評分用于急診CAP病情的評估準確性較低，但這不影響它作為指南的首選推薦。

　　CRB-65評分

　　PSI太復雜，于是有了CURB-65。但CURB-65中的U（尿素氮）還是需要抽血化驗得出，還是不夠簡(jiǎn)便，于是，有人提出了CRB-65評分系統，很明顯，這是在CURB-65系統上去掉唯一的實(shí)驗室指標之后得出，2016年CAP指南推薦其用于不方便進(jìn)行生化檢測的醫療結構，只需要問(wèn)年齡、看意識狀態(tài)、量血壓、測呼吸頻率就能得出客觀(guān)數據，這一切在短短幾分鐘之內就可獲得，事實(shí)上幾乎所有的CAP病情嚴重度評分系統都含有這幾個(gè)項目，可以說(shuō)這是基石項目。簡(jiǎn)便是簡(jiǎn)便了，但其效用如何呢？這么簡(jiǎn)便的東西靠譜嗎？靠譜。不少質(zhì)量較高的研究已經(jīng)顯示CRB-65在預測30天病死率方面與CURB-65的敏感度和特異度近似。

　　另外，指南還介紹了CURXO評分系統、SMART-COP評分系統（2008年澳大利亞人提出）等，這兩個(gè)系統都需要用到胸片及血氣分析的指標，比如酸堿度和（或）動(dòng)脈血氧分壓等，其設計的初衷是為了更好地評估患者是否需要入住ICU。

　　重癥肺炎的標準

　　提到了CAP的病情嚴重度評分，不得不提重癥肺炎的診斷標準。美國ATS和IDSA在2007年的CAP指南中提出了重癥肺炎標準，包括2條主要標準（機械通氣和感染性休克）和9條次要標準（包括呼吸頻率、氧合指數、意識障礙、血尿素氮、白細胞計數、血小板計數、體溫等），認為符合1條主要標準或任意3條次要標準則為重癥肺炎，需入住ICU治療。

　　2016年CAP指南重癥CAP的概念也源自上述，但稍簡(jiǎn)便，指南認為重癥CAP的診斷標準：符合下列1項主要標準或≧3項次要標準可診斷為重癥肺炎。

　　粗略地講，上述主要標準其實(shí)就是次要標準的綜合判斷。CAP患者需不需要氣管插管機械通氣呢？本身就是觀(guān)察患者的總體呼吸情況（呼吸頻率、呼吸道分泌物、意識狀況、氧合、胸片等）來(lái)決定。所以更加具體可行的標準可能是次要標準，因為每一個(gè)數據我們都能客觀(guān)得到。