呼吸困難是臨床常見(jiàn)的急診原因，由于這類(lèi)患者癥狀重、病情變化快、死亡風(fēng)險高，因此，快速準確地對呼吸困難做出病因診斷，及早采取有效治療措施，對降低患者死亡率、提高治愈率具有重要價(jià)值。

　　呼吸困難常見(jiàn)于以下幾類(lèi)疾?。盒脑葱院粑щy、肺源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、血液源性呼吸困難、神經(jīng)精神性與肌肉性呼吸困難等。其中前兩類(lèi)呼吸困難約占呼吸困難原因的75%以上，因而，快速準確鑒別肺源性呼吸困難和心源性呼吸困難對于臨床醫生處理這類(lèi)相對疑難、危重患者至關(guān)重要。

　　病例

　　患者女性，72歲，以“活動(dòng)后氣短5年，雙下肢水腫2年，加重1周”為主訴收治入院?；颊呒韧\斷為慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺心病，發(fā)病后使用支氣管擴張劑吸入治療，但氣短癥狀仍進(jìn)行性加重?；颊呋几哐獕?0年，近1年來(lái)有心房顫動(dòng)(房顫)發(fā)作，既往曾吸煙30年，每日1包，目前已戒煙5年。

　　體格檢查輕度桶狀胸，可見(jiàn)頸靜脈怒張；聽(tīng)診雙肺未聞及干濕音，心率86次/分，心律絕對不齊，S1強弱不等，A2>P2。肝臟肋下3指，雙下肢中度可凹性水腫。

　　輔助檢查血常規及腎功能正常；生化提示門(mén)冬氨酸氨基轉移酶(AST)45U/L，提示輕度升高；B型鈉尿肽(BNP)561pg/ml。胸部X線(xiàn)片可見(jiàn)患者雙側肺紋理增重(圖1)。肺功能：第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)65%，FEV177%預計值，一氧化碳彌散量(DLCO)82%，提示阻塞性通氣功能障礙。超聲心動(dòng)圖：心房心室不大，肺動(dòng)脈壓不高，左室射血分數(LVEF)55%。

　　診療過(guò)程根據現病史及既往史，初步診斷考慮患者為慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)，合并房顫。治療上以抗感染治療為主，同時(shí)通過(guò)霧化支氣管擴張劑等對癥治療，并給予醋酸潑尼松片40mg/d口服。該方案持續治療多天，發(fā)現效果不佳。后考慮患者雙下肢水腫，給予患者持續利尿，保持每日出入量負平衡狀態(tài)。遂患者雙下肢水腫減輕，胸悶氣短癥狀得到改善。

　　點(diǎn)評

　　患者以漸進(jìn)性氣短入院，結合患者年齡、長(cháng)期吸煙史、桶狀胸、肺功能的表現，容易診斷為AECOPD。當持續治療效果不理想時(shí)，才開(kāi)始懷疑診斷的正確性。重新思考，發(fā)現AECOPD并不能夠解釋所有疑問(wèn)。

　　患者心臟超聲提示心臟結構和功能大體正常，但患者出現頸靜脈怒張，肝淤血導致肝酶輕度升高，合并雙下肢凹陷性水腫，這些都提示右心衰竭?；颊叩姆喂δ苌锌?，肺動(dòng)脈壓并未明顯升高，所以肺心病也不能用來(lái)解釋目前的陽(yáng)性體征。后期改用以利尿為主的治療后，患者胸悶癥狀得以緩解，結合年齡、高血壓及房顫病史，同時(shí)BNP輕度升高，又容易認為存在左心功能不全的表現。但是，單純左心功能不全也不能解釋所有的癥狀和體征。

　　臨床表現和輔助檢查并不相符，這就提示診斷過(guò)程中一定有線(xiàn)索被忽略未引起我們的注意。予患者復查胸部CT(圖2)，發(fā)現患者心包可見(jiàn)鈣化影。重新觀(guān)察入院時(shí)胸部X線(xiàn)片，發(fā)現患者的心影旁有條索狀鈣化影(圖3)。心包鈣化影加上才發(fā)現患者實(shí)際上患有縮窄性心包炎。如此一來(lái)，患者的臨床表現和各項檢查結果就得到了合理解釋。所以最后診斷為：縮窄性心包炎、COPD、房顫。

　　討論

　　呼吸困難是許多疾病的常見(jiàn)臨床表現，例如左心/右心功能不全、心包填塞及心包縮窄、心肌病變、COPD、支氣管哮喘、肺栓塞和肺炎等。其病理機制尚未完全闡明。呼吸科和心內科在處理呼吸困難時(shí)，面對各自疾病的特點(diǎn)，都在思考如何快速診斷呼吸困難的病因。如何對肺源性呼吸困難與心源性呼吸困難進(jìn)行鑒別診斷，最可靠的方法，還是在全面系統了解患者病情的基礎上，遵循“系統、有序、快捷、準確”的原則對呼吸困難進(jìn)行分析，才能得出準確的結論。

　　“系統”原則，指的是呼吸困難不僅是呼吸系統疾病的表現，在肺外疾病中，例如心血管系統(心功能不全)、神經(jīng)系統(神經(jīng)病變)、運動(dòng)系統(肌肉疾病)和血液系統疾病等，都可以出現呼吸困難的表現。而這就需要我們開(kāi)闊思路，不拘泥于本科室的常見(jiàn)病，拓展診斷思維。

　　“有序”原則，則是在診斷時(shí)應注意疾病的輕重緩急，優(yōu)先排除對生命威脅較大的急癥和重癥，例如急性心功能不全、心肌梗死及心包填塞、氣道內異物、自發(fā)性氣胸、肺栓塞等，當患者病情較穩定時(shí)，再進(jìn)行其他慢性疾病的鑒別診斷。

　　“快捷”原則，即應快速判斷呼吸困難是否為急癥、重癥，患者是否存在嚴重的生命危險，以減少呼吸困難鑒別過(guò)程中患者生命受到嚴重傷害。

　　“準確”原則，需要在系統檢查基礎上，力求準確判斷呼吸困難的性質(zhì)和程度，盡早針對呼吸困難的病因進(jìn)行有效治療。這要求詳細掌握患者的發(fā)病情況，熟悉患者病情變化，能在各項檢查指標中，發(fā)現明確診斷的線(xiàn)索。

　　掌握了原則，還需要實(shí)際的分析步驟。“癥狀+體征+檢查+治療”，這一組合是所有疾病診斷的標準。“癥狀”是由患者告知的疾病表現，“體征”是體格檢查后發(fā)現的疾病表現，“檢查”是用來(lái)幫助排除各種需要鑒別診斷的疾病，“治療”是否有效才是對最終診斷是否正確進(jìn)行印證的關(guān)鍵。在診斷原則和分析步驟的共同指引下，觀(guān)察呼吸困難的臨床特點(diǎn)，結合癥狀、體征，有的放矢進(jìn)行輔助檢查，才能盡快明確原因，有效治療原發(fā)病。具體的診斷要點(diǎn)，可結合上表進(jìn)行分析。

　　隨著(zhù)對疾病認識的深入，輔助檢查技術(shù)的進(jìn)步與完善，臨床對于呼吸困難病因的診斷水平也得到明顯提高。但這依然需要臨床醫生扎實(shí)的基礎知識，對患者病情變化的及時(shí)掌握。只有不斷提高自身對疾病的認識，才能準確做出臨床診斷，抓住治療關(guān)鍵。