新版精準TNM分期帶來(lái)的思考：

　　新版TNM分期預案今年已刊登在國際肺癌研究學(xué)會(huì )（IASLC）官方刊物《胸部腫瘤學(xué)雜志》（JThoracOncol，JTO）雜志。盡管此前早在2014年IASLC就已在JTO上發(fā)表了關(guān)于第八版分期的數據庫，但世界肺癌大會(huì )（WCLC）第二天主席研討會(huì )（PresidentialSymposium）上拉米波爾塔（RamonRami-Porta）教授關(guān)于新分期的發(fā)布仍然給我們帶來(lái)了精簡(jiǎn)、方向明晰而又信息量十足的驚喜。

　　與第七版不同，第八版在地域分布上擴大了亞洲入組人群，減少了人種差異對于分期影響；此外，接受手術(shù)治療的患者的比例也大幅增高，提示可能更多早期患者被納入分期研究中，然而這是否會(huì )對分期產(chǎn)生顯著(zhù)影響尚不得而知。

　　但從新版分期中我們看到，無(wú)論在T、N抑或M分期中，都存在與第七版截然不同的兩個(gè)特質(zhì)：更少的“交叉（crossover）”以及更顯著(zhù)的“差別（gap）”。同時(shí)，在T分期中更加強調了“計算每個(gè)厘米（everycentimetercounts）”，契合精準醫療這一主流理念。

　　值得注意的是，新版TNM分期同時(shí)引入了亞實(shí)性結節的T分期建議，而以往這部分只作為補充材料，具體內容主要為將原位腺癌（AIS）定義為T(mén)is，微浸潤定義為T(mén)1mis，同時(shí)強調了將浸潤成分大小作為T(mén)分期依據。

　　亞實(shí)性結節處理策略

　　對于亞實(shí)性結節的處理方式，目前仍是隨訪(fǎng)（follow-up）、局限性切除（limitedresection）以及肺葉切除術(shù)（lobectomy）“三足鼎立”的情況，不同指南的處理策略大同小異，但總體來(lái)說(shuō)對于磨玻璃結節（GGO）的病灶，傾向于采取更保守的隨訪(fǎng)觀(guān)察策略，而混合型則更傾向于手術(shù)治療。在今年WCLC上關(guān)于肺癌外科領(lǐng)域的研究中，亞葉切以及GGO仍然是外科的焦點(diǎn)所在。

　　對于早期肺癌患者，手術(shù)切除無(wú)疑是最佳治療方案。隨著(zhù)目前CT篩查的普及，越來(lái)越多的早期小結節肺癌被及時(shí)發(fā)現。然而，目前對于T1N0的非小細胞肺癌（NSCLC）患者，肺葉切除和損傷更小的亞葉切除孰優(yōu)孰劣，仍沒(méi)有最終答案。既往的研究，包括系統評價(jià)等，均顯示兩者沒(méi)有較大差異，甚至肺葉切除在總生存（OS）上更勝一籌。

　　今年WCLC上榮獲羅伯特·金斯伯格講席獎（RobertGinsbergLectureship）的日本學(xué)者小林（AkiK.Kobayashi）一項關(guān)于在T1N0M0NSCLC患者中比較不同方式亞葉和葉切生存預后的研究，似乎讓我們看到了亞葉切在今后早期T1N0患者中有望成為標準的治療模式。該研究在TNM分期前提上進(jìn)一步基于影像學(xué)特點(diǎn)劃分出可能適合亞葉切的“優(yōu)勢”患者，為臨床外科治療決策提供非常好指導意義（下圖）。

　　然而單純基于結節大小以及影像學(xué)GGO比例就可以為亞葉切指出一條明路嗎？答案顯然是否定的。最新版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )（NCCN）指南中已經(jīng)明確提出，亞葉切除更適合肺結節小于2cm且同時(shí)存在以下任意一點(diǎn)的患者：AIS病理類(lèi)型、GGO比例超過(guò)50%或較長(cháng)的倍增時(shí)間。我們可以看到病理亞型在考慮亞葉切除是否可行中也是需要參考的一項指標。過(guò)去對AIS的定義是一類(lèi)以貼壁為主的病理亞型；病理學(xué)家特拉維斯（Travis）團隊研究也提示，癌巢沿肺泡腔擴散（STAS）現象以及微乳頭和實(shí)性成分為主病灶進(jìn)行亞葉切其預后較差，貼壁成分為主的預后則相對較好。在新版的TNM中，AIS更是被嚴格定義為100%貼壁樣生長(cháng)，從某種意義上來(lái)說(shuō)“細化”了適合亞葉切除的人群，進(jìn)一步提高患者術(shù)后預后。

　　除了病理亞型外，分子分型，病灶部位等同樣對于篩選是否適合亞葉切除的患者具有一定指導意義。我們知道，盡管KRAS作為在亞洲人群中突變率較低的一類(lèi)，但相關(guān)研究也提示KRAS突變是預后較差的一個(gè)獨立危險因素。那么對于存在KRAS突變的早期NSCLC患者，亞葉切是否合適，仍然需要進(jìn)一步探索。

　　盡管目前新版的TNM分期更精準地區分出了不同分期患者的預后差異，但仍是基于影像及病理活檢的“冰山一角”，分子分型作為目前靶向治療中關(guān)鍵的一環(huán)，在臨床治療中起到非常重要的決策作用?？梢韵胂笪磥?lái)將分子分型甚至于免疫狀態(tài)與傳統TNM進(jìn)一步有機融合，細化不同類(lèi)型肺癌人群的分期以指導臨床治療決策，勢必會(huì )成為今后分期發(fā)展的一個(gè)大趨勢。

　　“一個(gè)不容忽視而且極有可能影響未來(lái)分期重要走向的事實(shí)是：如果過(guò)分依據術(shù)后病理情況進(jìn)行分期的話(huà)，將會(huì )造成臨床分期和病理分期越來(lái)越大的距離。譬如，依據AIS或KRAS是否突變來(lái)決定手術(shù)范圍就很難在術(shù)前甚至術(shù)中做到。本分期中的N分期之所以仍然采用第7版而不使用修改后的N分期，其中一個(gè)重要原因就是術(shù)前幾乎沒(méi)辦法確定N的跳躍性（skip）轉移。”

　　亞肺葉切除的輔助技術(shù)

　　除了病灶大小、病理亞型等方面可能對亞葉切造成影響外，手術(shù)技術(shù)的提高也將會(huì )改善亞肺葉切除的手術(shù)和腫瘤學(xué)遠期效果。

　　過(guò)去傳統的靶段定位膨脹萎陷法，盡管臨床實(shí)用，而且外科專(zhuān)家們也一直都在致力于通過(guò)調節通氣壓力等方面進(jìn)一步提高定位準確率的問(wèn)題，但面對合并其他肺部疾?。ㄓ绕涫欠螝饽[）的患者來(lái)說(shuō)，傳統方法似乎存在局限。

　　近幾年來(lái)，靶段定位通過(guò)熒光材料以及計算機定位模擬的技術(shù)得到了飛躍發(fā)展。今年WCLC上報道了幾個(gè)關(guān)于亞葉切除新技術(shù)的更新，無(wú)論是“久經(jīng)沙場(chǎng)”的吲哚菁綠熒光（ICG）抑或“后起之秀”維生素B2（VitB2）都從一定程度上彌補了傳統定位的不足，更好地輔助術(shù)中靶段的精準切割，同時(shí)一定程度上解決了亞葉切的切緣是否足夠的問(wèn)題，為亞葉切提供了高效的技術(shù)支持手段（下圖）。

　　誠然，目前針對早期NSCLC亞葉切抑或葉切仍有待于進(jìn)一步研究探索，但堅信亞葉切今后勢必將在早期肺癌標準外科治療策略中占得一席之地。