2016年10月13日，第二十七屆長(cháng)城國際心臟病學(xué)會(huì )議在京召開(kāi)。會(huì )上，來(lái)自解放軍總醫院心內科的駱雷鳴教授做了題為“心衰合并腎臟損害的診斷與治療”的精彩報告。

　　一、心腎協(xié)作與心腎共病

　　心腎作為循環(huán)系統中的兩個(gè)重要器官，相互關(guān)聯(lián)的密切程度再沒(méi)有哪兩個(gè)器官能夠比擬。心臟與腎臟相互協(xié)作、補充、互助，維持機體內環(huán)境穩定，心腎共病診療、預防一體化的理念已經(jīng)形成。心腎一損俱損、存亡與共，臨床上需要對心腎共?。?lián)合損害）進(jìn)行早期篩查、識別，確定病程及分型，判斷轉歸及惡化，采取預防或干預措施。

　　2014年的美國腎臟數據系統（USRDS）報告顯示，各類(lèi)心血管?。ㄈ毖孕呐K病及心源性猝死等）合并慢性腎?。–KD）的比例遠高于未合并慢性腎病的患者，即任何心臟病患者合并腎病的可能性都高于單純罹患心臟病患者。

　　二、CKD診斷分期、危險分層及腎損害相關(guān)概念

　　2009年美國腎臟病基金會(huì )（KDIGO）公布的腎病危險分層指標建議通過(guò)腎小球濾過(guò)率（GFR）及尿白蛋白進(jìn)行分層，共同評價(jià)CKD的不良轉歸。大家最熟悉的生物標志物是血漿肌酐，肌酐對評價(jià)慢性腎病是有重要意義的，但是它受到肌肉含量、年齡和代謝狀態(tài)的影響，因此以肌酐為基礎估算的腎小球濾過(guò)率（eGFR）取代了肌酐，成為了更廣泛的應用指標。特別是對慢性病程的患者，eGFR已經(jīng)可以用于評價(jià)急慢性心衰患者的預后和轉歸，其預測精確度遠高于血漿肌酐。同時(shí)與腎臟代謝的一些指標（例如BUN）除了受到小球濾過(guò)率的影響，還受到神經(jīng)內分泌活化和蛋白分解代謝的影響，因此它們反映腎臟情況的功能并不完整，但能夠完整的反映心衰患者的預后，是良好的預測指標。此外，胱抑素c正在逐漸代替肌酐成為估算小球濾過(guò)率的指標，具有良好的預測價(jià)值，但在評價(jià)急性心衰患者短期腎功能惡化方面的作用不是很顯著(zhù)；還有中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白、腎臟損傷分子及NAG酶，能夠反映腎小管損害，對心衰預后也有一定預測價(jià)值。微量白蛋白檢測也是一種重要的評價(jià)手段。

　　三、急性腎損傷（AKI）定義

　　2011年KDIGO指南推薦，應采用肌酐和尿量作為主要指標，符合以下情況之一即診斷AKI：

　?。?）48小時(shí)內，肌酐上升≥26.5μmol/L（0.3mg/dl）（絕對）；

　?。?）7天之內，肌酐上升≥1.5倍基礎值（相對）；

　?。?）尿量減少，＜0.5ml/（kg？h），且持續6小時(shí)以上。

　　更適用于心內科的定義是腎功能惡化（WRF），與AKI很相似：

　　肌酐上升＞0.3mg/dl（絕對值）

　　肌酐上升＞26.5μmol/L或肌酐上升＞25%（絕對或相對值）

　　肌酐上升＞26.5μmol/L及肌酐上升＞25%（絕對+相對值）

　　肌酐上升≥1.5倍基線(xiàn)值（相對值）；

　　與AKI不同的是，WRF的時(shí)間范疇相對較寬，可以是3天、7天甚至是出院前。

　　四、心腎綜合征與急性心衰腎功能惡化（WRF）

　　心腎綜合征定義最早是由2008年的意大利威尼斯會(huì )議提出，2010年得到公認，為整體性評估心腎研究提供了指導思路?，F在分為5期，應用最多的是I型心腎綜合征，即急性心衰過(guò)程中的腎功能惡化，其評價(jià)體系及標準都較完整。

　　在急性心衰患者中，肌酐＞0.3mg/dl或＞25%即可診斷為WRF。WRF可以發(fā)生在心衰早期或晚期，可以是一過(guò)性，也可以是持續性的；WRF與心衰預后有著(zhù)非常密切的關(guān)系，是由動(dòng)脈系統壓力、心排量不足及多種因素所致。急性心衰患者的腎功能惡化發(fā)生率在20%~40%之間，20%左右的ACS患者也存在新發(fā)腎功能惡化。

　　WRF在入院初期的發(fā)生率更高，但是有延遲效應，很多患者在出院前還可能發(fā)生腎功能惡化。早期腎臟可以通過(guò)代償機制（出球動(dòng)脈收縮）維持小球濾過(guò)壓，但失代償以后小球濾過(guò)率進(jìn)一步的下降。除動(dòng)脈灌注不足以外，靜脈系統的淤血和壓力增高也是導致跨腎濾過(guò)壓下降的主要原因，包括右心功能不全、肺動(dòng)脈高壓及肺動(dòng)脈返流。

　　五、心腎共病的治療原則

　　急性心衰患者發(fā)生腎功能惡化的前提是水鈉潴留、水分負荷過(guò)多或異常分布，所以利尿劑是非常重要的治療手段。就目前所知，無(wú)論是袢利尿劑、小劑量多巴胺還是超濾，均無(wú)法改善患者遠期預后。ACEI/ARB的使用受到腎功能下降的限制；LCZ696可能對未來(lái)慢性心衰患者的預后產(chǎn)生重要影響。利水劑托伐普坦類(lèi)藥物顯示出了良好的前景；作為聯(lián)合用藥的選擇之一，重組BNP對脫除過(guò)多水分也有重要的意義；血管擴張劑（例如硝酸酯類(lèi)藥物）對腎功能惡化沒(méi)有負面影響，但是正面作用也不明顯，可改善臨床癥狀；袢利尿劑對急性期治療有重要作用，但有很多問(wèn)題值得思考，例如彈丸式注射還是持續性注射，大劑量還是小劑量；當發(fā)生利尿劑抵抗時(shí)，公認的應對方法是聯(lián)合使用多重利尿劑，包括具有利尿劑量的螺內酯、噻嗪利尿劑和袢利尿劑，這樣的聯(lián)合用藥可能改善心衰患者的預后。

　　心衰患者對袢利尿劑的反應降低，包括血漿濃度上升緩慢，峰濃度下降，曲線(xiàn)下面積顯著(zhù)減少；合并CKD時(shí)，此類(lèi)藥物的效應進(jìn)一步下降，需要增加用藥劑量，改口服為靜脈，改彈丸注射為持續性注射；聯(lián)合不同類(lèi)型的利尿劑（噻嗪、醛固酮拮抗劑、重組BNP、AVP受體拮抗劑、奈西利肽）；糾正酸中毒；小劑量多巴胺及茶堿，以及含有利尿因子的新鮮血漿。

　　作為一種有創(chuàng )治療技術(shù)，超濾的利尿效果并不優(yōu)于袢利尿劑，也沒(méi)有明顯改善患者的遠期預后，但可以作為清除水分負荷過(guò)重的方法之一。很多學(xué)者推薦應用袢利尿劑加伐普坦類(lèi)藥物及利鈉肽家族藥物，這對平衡和保護急性心衰患者的腎功能有重要意義，因此我們說(shuō)心衰治療已經(jīng)進(jìn)入了聯(lián)合脫水時(shí)代，早期進(jìn)行脫水治療較晚期脫水能夠帶來(lái)更多獲益。

　　總結

　　心衰與體液潴留（水腫）互為因果，，形成惡性循環(huán)，決定了患者預后。清除體液潴留并非易事，特別當合并低鈉血癥、細胞水腫時(shí)。傳統利尿劑利弊凸顯，受多因素制約。心衰的脫水治療迎來(lái)多機制、多靶點(diǎn)利尿劑聯(lián)合應用的新時(shí)代，聯(lián)合袢利尿劑、噻嗪利尿劑、保鉀利尿劑-利尿劑量、AVP-V2受體拮抗劑、重組利鈉肽、腦啡肽酶抑制劑；甚至一部分頑固性水腫，小劑量皮質(zhì)激素有效。