1996年，美國食品和藥物管理局的基于美國國立神經(jīng)病與卒中研究院的一項RCT研究（NINDS）實(shí)驗的結果批準靜脈（rt-PA）治療急性缺血性卒中。自此，rt-PA成為缺血性卒中治療的“圣杯”。目前，rt-PA已成為所有符合條件的4.5小時(shí)內卒中患者治療的急性中風(fēng)的標準化治療。

　　然而，靜脈溶栓領(lǐng)域已停滯了近20年。2015年關(guān)于缺血性卒中的治療方式出現了重大突破，五項RCT試驗一致顯示，除了最佳的藥物治療外，血管內取栓治療（用或者不用靜脈rt-PA）可以改善急性前循環(huán)卒中近端血管閉塞患者的結局[1-5]。有趣的是，對于接受rt-PA患者預后和未接受rt-PA患者預后的差異性，匯總這五個(gè)隨機試驗數據的薈萃分析并沒(méi)有表現差異。所以取栓前是否有必要進(jìn)行靜脈溶栓是個(gè)懸而未決的問(wèn)題。

　　一些批評者認為，血管內治療的患者比例較少，只適用于少部分先進(jìn)醫療系統，所以探討這個(gè)問(wèn)題本身使無(wú)關(guān)緊要的。但是，最近的臨床試驗的陽(yáng)性結果大力推動(dòng)了很多國家地區的機械取栓技術(shù)。瑞士約有高達20%的卒中患者能被送到有取栓資質(zhì)和條件的單位?，F整理匯總關(guān)于急性缺血性卒中患者直接進(jìn)行急性血管內治療的相關(guān)證據：

　　1.rt-PA對大血管閉塞和大部分血栓較大患者治療再通率較低。雖然靜脈溶栓比機械取栓進(jìn)行得早，可能會(huì )使得血管再通或者梗死部位再灌注，避免了后續的取栓。然后，最近里程碑式的研究數據顯示，只有5%-10%的病人在取栓前獲得了血管再通。再灌注率取決于血管阻塞的部位，頸內動(dòng)脈（ICA）閉塞再通比例很低，而大腦中動(dòng)脈（MCA）的M2段閉塞再通率較高。

　　2.靜脈溶栓可能方便后續取栓，但是也可能導致更少的支架取回裝置的通過(guò)[6]。

　　3.rt-PA使得血栓從近端血管向遠端血管遷移，進(jìn)入小血管或者微血管結構，不再適合取栓。

　　4.急性血管內取栓受眾廣：（1）IVrt-PA時(shí)間窗窄，大大限制其使用范圍。（2）入院后使用抗血小板劑和肝素是24小時(shí)內靜脈溶栓的禁忌，但是對血管內介入治療卻潛在獲益；更是血管內治療后支架置入的明確獲益[7]。

　　5.很多嚴重卒中和大血管閉塞患者有絕對或相對的rt-PA禁忌（覺(jué)醒后卒中、臨界的高凝狀態(tài)、高血壓和高血糖水平），這使得這些患者ICH的風(fēng)險增加。

　　6.取栓之前的IVrt-PA延誤了血管內治療的時(shí)間，尤其對那些可以快速轉運進(jìn)行血管內治療的中心，更是延誤手術(shù)。實(shí)際初始分流到初級卒中中心的IVrt-PA的管理可能會(huì )延遲患者轉移到綜合卒中中心進(jìn)行取栓術(shù)治療。如果既適合IVrt-PA又適合取栓適應證的患者首先被送到一個(gè)初級卒中中心，那么可能會(huì )降低取栓手術(shù)率并延遲從癥狀發(fā)作到腹股溝穿刺的時(shí)間。即使一些手術(shù)做得很好的高通量中心（14個(gè)月，283例機械取栓），依然導致導致從影像學(xué)檢查到腹股溝穿刺的平均32分鐘延遲[8]。從腦卒中發(fā)病到最后再灌注時(shí)間每增加1小時(shí)，術(shù)后良好的臨床結果的概率下降38%。由IVrt-PA導致延遲手術(shù)的這一臨床試驗結果在高患者流量綜合卒中中心非常明顯，低流量綜合卒中中心的延遲可能會(huì )更長(cháng)一些。

　　7.在醫療費用相當大的影響：如果單獨取栓和溶栓后在取栓的效果一致，溶栓無(wú)益于近端血管閉塞患者的治療，那就不必要地增加治療成本[9]。

　　8.IVrt-PA本身帶來(lái)的問(wèn)題：（1）可能存在威脅生命的嚴重副作用：口舌血管性水腫、低血壓和過(guò)敏反應。(2)可能增加顱內出血的風(fēng)險。一些數據表明，IVrt-PA+機械取栓與取單純機械取栓相比，出血的趨勢更明顯。

　　目前證據

　　目前一些研究比較了兩組治療后患者90天功能獨立的比例：

　　溶栓+取栓（48%-68%）VS單獨取栓（42%–59%）[10-13]，兩組間預后并沒(méi)有統計學(xué)差異，并且這些數據的Meta分析中再次得到了確認[14]。但是因為入組這些研究單獨機械取栓的患者均有溶栓禁忌癥，所以我們很難得出一個(gè)直接的比較。

　　直到最近，2項研究直接比較了聯(lián)合溶栓和取栓VS符合溶栓指證患者的單獨取栓這兩種治療方式的臨床和影像學(xué)結果[7，8]。這兩個(gè)研究結果提示，橋接溶栓和直接取栓兩組的患者預后并沒(méi)有差異，并且橋接患者組的出血風(fēng)險比直接取栓組趨于更高。

　　展望

　　rt-PA依然是4.5小時(shí)內卒中患者的標準化治療。然而，目前的證據或許提示，直接的機械取栓和橋接治療等效。取栓前是否有必要溶栓是個(gè)重要話(huà)題，這個(gè)問(wèn)題的答案可能從兩個(gè)方面改變全球的卒中管理模式。第一，對于大血管閉塞患者，或許可以直接將患者送到綜合卒中中心直接取栓；第二，成本效益分析更支持直接取栓，避免了不必要的t-PA費用。

　　目前時(shí)間窗內卒中病人進(jìn)行靜脈溶栓是基石，急性大血管閉塞直接介入治療需要大樣本、多中心的RCT研究證實(shí)。