一種抗抑郁藥足量治療2周以上應答不佳時(shí)，換用另一種抗抑郁藥的情況十分常見(jiàn)；然而事實(shí)上，這一做法并無(wú)強有力的證據支持。
本次納入8項隨機對照研究、1627名患者的薈萃分析顯示，更換抗抑郁藥在療效上并不顯著(zhù)優(yōu)于維持原治療，不應作為第一選擇。
對于任何一種抗抑郁藥而言，總有30-50%的患者在治療后應答不佳。因此，接下來(lái)的臨床決策具有重要意義。一般而言，推薦的第二步包括增效治療（尤其是鋰鹽及非典型抗精神病藥）、兩種抗抑郁藥聯(lián)合、抗抑郁藥加量、電休克及各種心理治療等，以及換用另一種抗抑郁藥。
臨床實(shí)踐中，由于第一種抗抑郁藥療效不佳而更換抗抑郁藥的情況再常見(jiàn)不過(guò)。觀(guān)察性研究顯示，換藥之后患者的情況似乎更優(yōu)；然而，很多對照研究則未得到類(lèi)似結果。2007年5月，德國研究者開(kāi)展了一項Meta分析，以探討更換抗抑郁藥后的轉歸。研究者共納入了3項隨機對照研究，這3項研究沒(méi)有一項提示換藥后的臨床轉歸顯著(zhù)優(yōu)于維持原治療，匯總結果可想而知。
考慮到研究證據仍在增加，9年后，同一組研究者再次開(kāi)展了meta分析。研究于12月6日在線(xiàn)發(fā)表于TheJournalofClinicalPsychiatry（影響因子5.408）。
研究者對幾大常用數據庫進(jìn)行了檢索；所納入的研究中，這些成年抑郁癥患者首先對抗抑郁藥單藥治療應答不佳（標準或更高劑量下治療至少2周，量表減分＜30%），后被隨機分入換藥組或維持原治療組?；诰S持原治療組是否允許加量，研究者開(kāi)展了兩輪分析：
狹義分析：不允許加量，仍維持應答不佳時(shí)的劑量；
廣義分析：可加量，也可不加。
研究者評估了偏倚風(fēng)險，并使用隨機效應模型對數據進(jìn)行了分析，并使用量表減分的標準均數差（SMD）作為主要轉歸。研究次要轉歸包括緩解、應答及耐受性等。
從最初的4，841篇題錄中，研究者最終納入了4項「狹義」研究和另外4項「廣義」研究（如下表，點(diǎn)擊查看大圖），相當于接受?chē)栏穹治龊蛯捤煞治龅难芯糠謩e為4項和8項。這些研究于2001-2014年間開(kāi)展，隨訪(fǎng)時(shí)間4-12周，均換用了另一種類(lèi)的抗抑郁藥（如SSRI換用SNRI，SNRI換用SSRI等），采用HDRS或MADRS作為療效評估工具。在這一過(guò)程中，為了解檢索到的研究是否滿(mǎn)足本次分析的入組及排除標準，研究者通過(guò)電子郵件聯(lián)系了其中5項研究的作者。
主要結果
狹義分析
主要轉歸方面，4項研究中，沒(méi)有一項顯示換藥在療效上顯著(zhù)優(yōu)于維持原治療，反而有一項研究提示維持原治療顯著(zhù)優(yōu)于換藥（SMD=-0.95[95%CI，-1.51~-0.38]，P=0.001）。匯總來(lái)看，換藥在數值上略微劣于維持原治療，但未達到統計學(xué)意義，且研究異質(zhì)性較高（I2=77.8%）。
次要轉歸（緩解和應答）的情況基本同上，但異質(zhì)性稍弱。
廣義分析
主要轉歸方面，8項研究中，5項研究提示換藥前后并無(wú)顯著(zhù)差異，2項研究提示換藥顯著(zhù)劣于維持原治療，而一項發(fā)表于國內某期刊的中國研究則報告稱(chēng)，換藥顯著(zhù)優(yōu)于維持原治療（SMD=1.25[95%CI0.77-1.74]，p＜0.001）。本項薈萃分析的作者向中國研究者索要完整數據后，中國研究的作者意識到其結果存在錯誤；本項分析所使用的為修正后的數據，因而與發(fā)表版本存在出入。經(jīng)過(guò)匯總8項研究，換藥與維持原治療在主要轉歸方面無(wú)顯著(zhù)差異。
次要轉歸結果與之類(lèi)似。
耐受性
因不良反應脫落：5項研究報告了受試者由于不良反應而脫落的比例。Ferreri等開(kāi)展的研究中，33名換藥患者中有8人因不良反應脫落，而38名維持原治療的患者無(wú)一人脫落（p=0.028）。另外4項研究中，兩組的脫落率并無(wú)顯著(zhù)差異。經(jīng)過(guò)匯總，維持原治療在數值上優(yōu)于換藥，但無(wú)統計學(xué)意義。
全因脫落：7項研究報告了全因脫落率。Roma等開(kāi)展的研究中，維持原治療組全因脫落率顯著(zhù)高于換藥組；其他6項研究中，兩組無(wú)顯著(zhù)差異。
討論
首先需要看到，本次分析總共僅納入了8項研究，此方面數據的稀缺與其臨床意義并不匹配。匯總結果與9年前相似：換藥并不能帶來(lái)顯著(zhù)優(yōu)于維持原藥物治療的獲益。
臨床實(shí)踐中，可能會(huì )有醫生發(fā)現，換藥后患者的病情確實(shí)大有起色。針對這一情況，一種可能在于對比并不嚴謹：與換藥后相比較的是治療尚未起效的階段，若不換藥，此時(shí)原藥物也有可能已經(jīng)起效；另一種原因在于，換藥可能給患者帶來(lái)更大的「盼頭」，安慰劑效應進(jìn)而得以放大。對于患者而言，這一現象或許是好事；但對于科學(xué)研究而言，其意義則要復雜得多，有待進(jìn)一步解讀。
總而言之，目前并無(wú)高質(zhì)量證據提示抗抑郁藥治療應答不佳后的換藥在療效上優(yōu)于維持原治療。在更好的證據問(wèn)世之前，臨床醫師在換用抗抑郁藥之前宜謹慎，而加量、增效治療等證據更為豐富的手段或許更值得考慮。
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健客價(jià)： ￥221．用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。 2．可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作，其表現為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評價(jià)過(guò)高、睡眠要
健客價(jià)： ￥45本品不僅對精神病陽(yáng)性癥狀有效，對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，對幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負罪感、焦慮）。對一些用傳統抗精神病藥治療無(wú)效或療效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)妄想。因導致粒細胞減少癥，一般不宜作為首選藥。
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