在第二十七屆長(cháng)城國際心臟病學(xué)會(huì )議上，鄭州大學(xué)第一附屬醫院急診醫學(xué)部的李莉教授做了題為“從急診科角度看我國胸痛的救治”的精彩報告。

　　急性胸痛是急診科患者就診的主要原因之一，占急診總數的5%~20%。胸痛包括心源性胸痛和非心源性胸痛，其中心源性胸痛危害最大，致死致殘率高?？焖?、準確的鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。急診胸痛在急診科救治的關(guān)鍵是：①危險分層，進(jìn)行準確的分診和分流；②快速診斷和鑒別診斷；③優(yōu)化急性胸痛的救治和管理。

　　一、危險分層

　　一個(gè)完善的急診胸痛危險分層策略不僅可以識別高危胸痛患者，準確評估其預后，以避免臨床的治療不足，同時(shí)也可以識別低危胸痛患者，避免對其過(guò)度診斷和治療，使醫療資源合理使用。目前應用于急性胸痛危險分層的評分系統很多，常用的評分有TIMI評分、GRACE評分和HEART評分。

　　1.TIMI評分

　　注：0~2分為低?；颊?，3~4分為中?；颊?，5~7分為高?；颊?。

　　TIMI評分不能完全準確的預測低?；颊叩?0天主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率。

　　2.GRACE評分

　　GRACE評分對急性冠脈綜合征（ACS）患者進(jìn)行連續性的全面評估，有入院時(shí)評估和出院時(shí)及長(cháng)期預后評估，符合臨床ACS患者的管理要求。該評分變量涵蓋了年齡、心率、血壓、Killip分級等多項心血管獨立危險因素，而且GRACE評分全部變量均為客觀(guān)指標，結果不受研究者的主觀(guān)思維影響。

　　盡管有研究表明GRACE評分精確度高于TIMI評分，但是由于其項目多，使用復雜，計算時(shí)需借助計算器或GRACE評分在線(xiàn)軟件系統，所以該評分在急診科的應用受到了一定限制。

　　3.HEART評分

　　該評分共有5個(gè)變量，分別為病史、心電圖、年齡、危險因素、肌鈣蛋白。每個(gè)變量有3個(gè)分級（對應0、1、2分），總分0~3分為低危，可回家觀(guān)察隨訪(fǎng)；4~6分為中危，建議留院觀(guān)察，并完善相關(guān)檢查；7~10分為高危，建議該類(lèi)患者住院及時(shí)規范治療。該評分既能識別低?；颊咦屍湓缙诎踩鲈?，也能發(fā)現潛在的高?；颊?，以利于得到早期介入治療。

　　二、病因及快速識別

　　胸腔內臟器疾病、胸膜及胸壁組織疾病與膈下臟器疾病均可導致急性胸痛。由此可見(jiàn)能夠引起胸痛的疾病極其繁雜，這給臨床診斷帶來(lái)了很大的困難。按預后的嚴重性不同大致可以分為兩類(lèi)，一類(lèi)是預后不良、可能致命的疾病，主要有不穩定心絞痛、急性心梗、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、急性氣胸（尤其是張力性氣胸）等。這類(lèi)胸痛的自然預后不佳，造成死亡的危險性很高，需要立即處理。因此在急診科，應該優(yōu)先關(guān)注那些可能迅速致命的胸痛。急診科醫生對急性胸痛患者的診斷思路如下：

　　1.判斷致命性胸痛與非致命性胸痛

　　首先應該盡快判斷出是否為危及生命的致命性胸痛（如急性冠脈綜合征的發(fā)生率和猝死率最高），這是診斷的重點(diǎn)。除缺血性胸痛外，還應特別關(guān)注那些同樣可以致命的非心源性胸痛，包括相對少見(jiàn)的主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等。對于致命性胸痛應予以高度重視，密切觀(guān)察病情和及時(shí)處理。

　　2.注意概率規律

　　在進(jìn)行胸痛診斷時(shí)應優(yōu)先考慮胸痛的常見(jiàn)病、多發(fā)病。其中心臟原因的胸痛發(fā)生的機率最高，約占全部胸痛患者的1/3，其次是胸壁原因引起的胸痛，第三位是呼吸系統引起的胸痛。

　　3.胸痛程度與疾病嚴重性關(guān)系

　　不要認為胸痛程度較輕則病情不重，二者往往并不一致，如心絞痛在有些患者中不表現為劇烈胸痛，而表現為明顯的胸悶壓榨感或窒息感，部分老年人或糖尿病患者胸痛不明顯，以呼吸困難、極度乏力、心力衰竭、心律失常、血壓下降為主要表現。

　　4.注意患者整體情況和既往病史

　　致命性胸痛患者的全身情況較差，多有呼吸困難、大汗、面色蒼白、紫紺、血壓下降、四肢濕冷、心率快及神經(jīng)系統改變（神志淡漠、煩躁不安甚至意識喪失）等。有冠心病危險因素者易發(fā)ACS。主動(dòng)脈夾層常見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。長(cháng)期臥床、手術(shù)、下肢靜脈炎等可導致肺栓塞。結核病史常是胸膜炎、氣胸的病因。長(cháng)期大量吸煙可致肺部惡性腫瘤等。

　　5.基本檢查必不可少

　　基本檢查包括血常規、心電圖、心肌標志物、心臟彩超、胸片、D-二聚體、動(dòng)脈血氣分析、腹部B超等，對急性胸痛有重要的鑒別診斷意義。

　　三、急性非創(chuàng )傷性胸痛診治規范流程

　　第一步評估病情和穩定生命體征

　?。?）如果患者存在危及生命的癥狀和體征，立即建立靜脈通路和吸氧等，穩定生命體征；

　?。?）10分鐘內完成第一份心電圖及體格檢查；

　?。?）了解病史；

　?。?）盡快完善血氣分析、心肌標志物、腎功、血常規、床旁胸片和床旁超聲心動(dòng)圖檢查。

　　第二步經(jīng)過(guò)第一步明確ACS，進(jìn)入ACS救治流程，未發(fā)現明確病因、癥狀懷疑ACS者進(jìn)入ACS篩查流程

　?。?）對就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?，需重復觀(guān)察6小時(shí)后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續胸痛，或需要應用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續復查心電圖和肌鈣蛋白；

　?。?）如果患者復查心電圖，ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常，提示不穩定心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI），請按照UA/NSTEMI流程處理；

　?。?）如果患者就診后間隔6小時(shí)或胸痛后6~12小時(shí)心電圖無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒(méi)有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險為低?；蛑形?。對低?；颊?，可出院并門(mén)診就診，必要時(shí)行心臟負荷試驗或冠脈CTA檢查；對中?；颊呓ㄗh請心內科醫生會(huì )診，出院前行心臟負荷試驗或冠脈CTA檢查。

　　第三步排除ACS后，逐步鑒別診斷急性主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、氣胸等疾病，積極采取診斷救治措施，分別請相應的專(zhuān)科醫生進(jìn)行會(huì )診，并給予相應治療。

　　第四步在排除致死性胸痛后，逐步排查非致死性胸痛疾病，對因對癥治療。

　　四、優(yōu)化急性胸痛管理流程的策略

　　1.胸痛中心的建立

　　胸痛中心通過(guò)多學(xué)科（包括院前120、急診科、心內科、影像學(xué)科）合作，為以急性胸痛為主要臨床表現的急危重癥患者提供的快速急診通道。該通道通過(guò)提供規范、快速而準確的診斷、危險評估和恰當的治療，對胸痛患者進(jìn)行有效的分類(lèi)治療，從而提供早期診斷和治療ACS的能力，降低心肌梗死發(fā)生的可能性或避免心肌梗死發(fā)生。準確篩查出心肌缺血低?；颊?，達到減少誤診和漏診及過(guò)度治療，以及改善患者臨床預后的目的。

　　2.院前急救信息系統的研發(fā)

　　在急救處理的各個(gè)過(guò)程中，不同人員可以通過(guò)不同的途徑完成自己的工作，例如急救人員使用醫用平板電腦通過(guò)3G、急救呼叫中心人員使用工作電腦通過(guò)醫院內部網(wǎng)絡(luò )、醫師使用醫生工作站通過(guò)醫院內部網(wǎng)絡(luò )都可以登錄和訪(fǎng)問(wèn)急救電子病歷系統，根據自己的角色及急救工作的不同環(huán)節，對電子病歷信息進(jìn)行添加、修改、保存等操作。

　　3.時(shí)間管理系統的使用

　　首先需要使用時(shí)間同步系統，通過(guò)3G專(zhuān)網(wǎng)獲取時(shí)鐘服務(wù)器時(shí)間，實(shí)現全院時(shí)鐘自動(dòng)精準同步，避免以前由于時(shí)間不準而引起的醫療糾紛和差錯。制定診治流程與時(shí)間管理制度，加強對高危胸痛患者的時(shí)間管理已在相關(guān)學(xué)科中形成了共識，但能否在整個(gè)醫院各個(gè)部門(mén)進(jìn)行良好的時(shí)間管理仍是胸痛救治中的一大難題。時(shí)間管理貫穿在胸痛診治的每個(gè)環(huán)節，以時(shí)間為單位設定各個(gè)監測點(diǎn)，不斷的改進(jìn)診治流程，提高救治效率和質(zhì)量。

　　4.醫療急救物聯(lián)網(wǎng)的應用和建立遠程信息化網(wǎng)絡(luò )

　　綜合應用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、3G通訊技術(shù)、嵌入藍牙技術(shù)的無(wú)線(xiàn)多功能監護設備和傳輸終端，對十二導聯(lián)心電監護、血壓、血氧等生命監測參數實(shí)施實(shí)時(shí)遠程同步傳輸，可持續采集并通過(guò)3G/衛星傳送患者的生命體征數據。采用云計算技術(shù)，妥善保存和分析患者生理數據，進(jìn)行數據訪(fǎng)問(wèn)和交換、遠程會(huì )診、急救指導、健康管理。通過(guò)建立遠程急救物聯(lián)網(wǎng)系統及示范應用，開(kāi)發(fā)整合優(yōu)勢醫療資源，提高遠程監護、現場(chǎng)急救及遠程診療服務(wù)能力。

　　通過(guò)遠程信息化的應用將“胸痛中心”延伸到胸痛相關(guān)疾病的預防、社區教育、急診就診、康復、醫院到家庭護理以及隨訪(fǎng)管理，為患者提供全程醫療和護理服務(wù)。