58屆ASH期間，一項口頭報告表明來(lái)那度胺維持治療可延長(cháng)高危慢性淋巴細胞白血病患者的無(wú)進(jìn)展生存期。

　　AnnaMariaFink博士說(shuō)，研究發(fā)現接受來(lái)那度胺維持治療的CLL患者疾病進(jìn)展風(fēng)險比未接受來(lái)那度胺維持治療的患者降低了至少80%，并且一部分患者的最小殘留病變達到陰性。該研究是首個(gè)證明CLL患者可從來(lái)那度胺維持治療中獲益的研究，但對將來(lái)的治療有無(wú)影響尚不確定。近年來(lái)，多種靶向新藥為醫生和患者提供了更多的方案選擇，因此來(lái)那度胺維持治療可能也會(huì )成為某部分合適患者的治療選擇。

　　NadiaKhan博表示，應用這項研究結果的最大挑戰就是其它口服耐受性療法的可用性。該研究證實(shí)了其它研究數據——最小殘留病變陰性是預測化療預后最強有力的預測因素。除了臨床實(shí)踐以外，臨床試驗的設計可能也非常困難。該研究應用的MRD風(fēng)險評估模型可能也會(huì )用到后續研究中。

　　研究細節

　　該項CLLM1研究納入468名至少經(jīng)4周期的標準免疫化療一線(xiàn)治療的CLL患者，之前接受過(guò)的一線(xiàn)化療方案包括利妥昔單抗和苯達莫司汀或利妥昔單抗聯(lián)合氟達拉濱和環(huán)磷酰胺。

　　大多數患者（373/468，79.7%）因MRD陰性或低復發(fā)或進(jìn)展風(fēng)險，未接受來(lái)那度胺維持治療。接受維持治療的患者需滿(mǎn)足：對之前化療響應，但有高復發(fā)風(fēng)險，高M(jìn)RD≥10-2，中間MRD（≥10-4~<10-2）需滿(mǎn)足具有未突變的IGHV基于狀態(tài)或del（17p）orTP53突變。經(jīng)篩選，89名患者符合納入條件，其中60名患者接受了來(lái)那度胺維持治療，29名患者接受了安慰劑治療。來(lái)那度胺維持治療的起始劑量為5mg/d，持續1個(gè)療程（為期28天），在隨后的療程中，來(lái)那度胺劑量逐漸增加為10mg、15mg、20mg和25mg，直至達到MRD陰性。18個(gè)療程偶，所有MRD陽(yáng)性的患者繼續接受來(lái)那度胺25mg治療，直至疾病進(jìn)展。安慰劑組的患者接受了匹配的安慰劑治療。

　　研究結果

　　89名患者的中位年齡為64歲，身體狀態(tài)相對較好，中位累積疾病評分2分。整體上，87%的患者達到了部分緩解，9%的患者完全緩解。

　　來(lái)那度胺組的中位療程數為11.1，安慰劑組為8.3。來(lái)那度胺組中42.9%的患者中斷了維持治療，低于安慰劑組（72.4%），并且大多因不良反應所致。而因疾病進(jìn)展所致治療中斷率，安慰劑組明顯高于來(lái)那度胺組，分別為44.8%vs7.1%。共3名患者死亡，其中1名為來(lái)那度胺組，另外2名在安慰劑組。

　　中位隨訪(fǎng)17.7個(gè)月，來(lái)那度胺組的中位生存期明顯長(cháng)于安慰劑組（未達vs13.3個(gè)月），進(jìn)展風(fēng)險降低了至少80%。

　　對于隨機化時(shí)高或中MRD的患者，來(lái)那度胺維持治療明顯延長(cháng)了PFS，高M(jìn)RD患者為32.3個(gè)月（安慰劑組3.7個(gè)月），中MRD的患者為未達到（安慰劑組19.4個(gè)月），但總生存期無(wú)差異。

　　臨床意義

　　Fink教授說(shuō)，該研究表明，對于預后不良的患者而言，改變治療策略可能比強化治療產(chǎn)生更好地預后，但來(lái)那度胺維持治療能否成為標準選擇還有待確定。

　　目前臨床工作中，很多患者接受了免疫化療，但沒(méi)接受維持治療。自該研究開(kāi)展以來(lái)多種靶向治療方案已被批準治療CLL，如依魯替尼、idelalisib和obinutuzumab等。隨著(zhù)這些藥物的審批，免疫化療用于一線(xiàn)治療的情況越來(lái)越少。臨床工作中，經(jīng)某種治療后進(jìn)展的患者應接受另一種方案治療，但FCR[氟達拉濱、阿糖胞苷、利妥昔單抗]仍然是年輕、身體狀況好且預后良好的CLL患者的標準治療選擇。

　　Fink教授說(shuō)，現在的難點(diǎn)是這些新型無(wú)化療方案如何改變這類(lèi)患者的標準治療方案。另外，她強調了一項有關(guān)這個(gè)問(wèn)題的大型研究（CLL13），將評估無(wú)化療方案的活性，并與化療方案（苯達莫司汀或氟達拉濱/阿糖胞苷聯(lián)合利妥昔單抗）進(jìn)行比較。

　　另外，Khan教授補充了另一項類(lèi)似的研究（ALLIANCE），包含三個(gè)試驗組，通過(guò)比較依魯替尼、ibrutinib/利妥昔單抗和苯達莫司汀/利妥昔單抗，明確最佳一線(xiàn)方案。

　　需要強調的是，有些新型方案不定期或無(wú)限期給藥，但很少有患者達到完全緩解，因此未來(lái)研究需進(jìn)一步明確停藥最佳時(shí)機。