睡眠-覺(jué)醒障礙對卒中患者的康復及預后具有重要影響，目前人們越來(lái)越深刻地認識到對卒中患者的睡眠障礙進(jìn)行治療的重要性。本文將對卒中患者的睡眠診治問(wèn)題進(jìn)行綜述。

　　睡眠呼吸障礙

　　呼吸多導圖可監測鼻氣流、呼吸動(dòng)作及毛細血氧飽和度，精確診斷卒中患者的睡眠呼吸障礙。精確性較差但簡(jiǎn)單的方法是血氧定量法或鼻氣流測量，可聯(lián)合睡眠呼吸障礙問(wèn)卷進(jìn)行診斷（例如柏林睡眠品質(zhì)評估問(wèn)卷）。

　　治療的主要選擇是持續正壓通氣。在中樞性睡眠呼吸暫停[CSA]與潮式呼吸[CSB]患者中，可考慮氧療、雙向氣道正壓通氣或自適應伺服通氣。中樞性通氣不足患者可能需要機械通氣或氣管造口術(shù)。

　　8項隨機研究評估了持續正壓通氣在急性卒中階段（卒中后第一周）的治療效果，大多數研究發(fā)現半數以上患者的依從性是可接受的（≥4h/晚）。2項研究（1為急性階段，1為急性后階段）報告受試者使用持續正壓通氣的依從性不佳（0.6-1.4h/晚）。7項研究以無(wú)持續正壓通氣為對照組，1項研究使用持續正壓通氣假手術(shù)組，該研究是真正的雙盲試驗。盡管研究（n=484）規模較小，但4/8的研究報告了良好的治療效果，多數是神經(jīng)功能恢復、睡眠、抑郁及復發(fā)性血管事件的改善。1項研究發(fā)現接受治療者的神經(jīng)功能無(wú)明顯改善趨勢，剩余3項研究報告稱(chēng)無(wú)明顯的預后改變，但治療與日間覺(jué)醒、神經(jīng)功能恢復及血管事件復發(fā)減少相關(guān)。

　　這些發(fā)現與眾多的陰性藥理學(xué)卒中研究形成了對比。然而，部分持續正壓通氣研究是可行性研究，其結果不足以證實(shí)預后的改變情況。若干研究甚至沒(méi)有預設主要終點(diǎn)。更大型的多中心研究（例如持續正壓通氣在TIA/缺血性卒中患者中的有效性研究）正在進(jìn)行之中，結果也值得期待。

　　在世界范圍內，只有小部分的卒中患者接受持續正壓通氣治療。而近期美國心臟協(xié)會(huì )頒布的診斷管理指南卻推薦，睡眠呼吸暫停發(fā)生率較高的缺血性卒中及TIA患者可進(jìn)行睡眠檢測，合并睡眠呼吸暫停的缺血性卒中或TIA患者可考慮持續正壓通氣治療，因為新興證據提示了預后的改善（IIb級證據，B類(lèi)推薦）。

　　1項入選18例缺血性卒中患者（呼吸紊亂指數[AHI]＞5/h）的交叉研究在卒中后14天內隨機對受試者進(jìn)行體位療法（治療枕）或無(wú)體位治療，結果發(fā)現體位療法減少了AHI。中值及最小氧飽和度保持不變。

　　對10例缺血性卒中患者（AHI＞15/h，不符合持續正壓通氣標準）的觀(guān)察性研究發(fā)現，高流速空氣經(jīng)鼻吹入法（18L/min）能夠使AHI從40.7/h減少至31.0/h，增加慢波睡眠。

　　對15例伴有明顯CSA的缺血性卒中患者的分析發(fā)現，自適應伺服通氣可減少EDS。在獲得進(jìn)一步的研究證據之前，醫生應謹慎應用自適應伺服通氣，因為已有報告顯示伴有睡眠呼吸障礙的收縮性心衰患者應用自適應伺服通氣后死亡率升高。

　　體重減輕應該可以改善睡眠呼吸障礙，但未經(jīng)過(guò)系統性驗證。對患者的管理應該包括對次要并發(fā)癥（呼吸道感染、疼痛）的預防及治療，并慎用酒精及鎮靜催眠藥，因為這些物質(zhì)可能會(huì )對睡眠呼吸造成不良影響。在伴有睡眠呼吸障礙的卒中患者中，嚴重的運動(dòng)缺陷（尤其是面部/延髓性麻痹）、認知缺陷、失語(yǔ)癥及抑郁可能是損害持續正壓通氣依從性的因素。

　　嗜睡、睡眠過(guò)多或過(guò)度嗜睡（EDS）

　　除極其嚴重的病例以外，臨床實(shí)踐中經(jīng)常不會(huì )發(fā)現患者的嗜睡情況。體動(dòng)記錄儀能夠檢測卒中患者睡眠/休息需求的改變，但限用于存在嚴重運動(dòng)缺陷的患者。評估EDS與疲勞的睡眠問(wèn)卷（例如Epworth嗜睡評估量表與疲勞嚴重度量表）可能低估了自我認知或交流能力受損的卒中患者的睡眠-覺(jué)醒障礙。多導睡眠圖、多次睡眠延遲測試及保持覺(jué)醒測試可用于經(jīng)選擇的患者。

　　當腦損傷涉及丘腦皮層網(wǎng)絡(luò )時(shí)，卒中后睡眠-覺(jué)醒障礙與睡眠心電圖的相關(guān)性受到限制。多導睡眠圖能夠發(fā)現非快速眼動(dòng)或快速眼動(dòng)睡眠的減少，少數情況下有增加。

　　卒中后嗜睡/EDS的治療是項難題。在旁正中丘腦卒中患者中，20～40mg溴麥角環(huán)肽、200mg莫達非尼或20～50mg哌甲酯能夠改善睡眠模式（IV級證據）。左旋多巴（100mg/d）或甲基哌甲酯（5-30mg/d）有利于早期卒中康復，至少與覺(jué)醒的改善相關(guān)。刺激性抗抑郁藥或許也可改善嗜睡。治療嗜睡、EDS或疲勞能否改善卒中預后及復發(fā)風(fēng)險仍值得探討。

　　失眠癥/睡眠減少

　　臨床上的失眠癥經(jīng)常被忽視。問(wèn)卷調查及體動(dòng)記錄儀有助于識別失眠癥，但可能低估睡眠-覺(jué)醒障礙。多導睡眠圖多用于檢測繼發(fā)性失眠（例如與睡眠呼吸障礙或不寧腿綜合征[RLS]/睡眠周期性腿動(dòng)相關(guān)）。

　　卒中后失眠的治療包括將患者置于安靜的睡眠環(huán)境、防止患者受到噪音及光線(xiàn)干擾、日間曝光量及體育運動(dòng)，必要時(shí)暫時(shí)使用安眠藥，例如唑吡坦這種對認知及肌肉的影響相對較少的藥物。

　　小型研究（n=12）顯示唑吡坦對卒中患者睡眠時(shí)間及睡眠質(zhì)量的效果與勞拉西泮相似，且試驗性研究顯示該藥有利于卒中康復。苯二氮？類(lèi)藥物可能導致睡眠呼吸障礙及神經(jīng)心理缺陷的惡化，致使患者再度出現運動(dòng)缺陷。鎮靜性抗抑郁藥可能改善卒中后失眠癥。對51例卒中患者的研究顯示，60mg/d米安色林可改善失眠癥，在無(wú)抑郁患者中有同樣效果（III級證據）。

　　在病例對照研究中，安眠藥可增加卒中風(fēng)險。匹配了12747例卒中患者與無(wú)卒中受試者的研究發(fā)現，唑吡坦與缺血性卒中風(fēng)險之間存在劑量依賴(lài)性關(guān)系（＞470mg唑吡坦/y：OR=1.50）。入選38671例患者的隊列研究顯示，每年使用高劑量苯二氮？類(lèi)藥物（≥4g）或長(cháng)時(shí)間使用苯二氮？類(lèi)藥物（≥95天）可增加卒中發(fā)生率。安眠藥對卒中康復及復發(fā)的影響還有待深入研究。

　　RLS/睡眠周期性腿動(dòng)

　　RLS是一種臨床診斷，而睡眠周期性腿動(dòng)的診斷則需多導睡眠圖。卒中患者常無(wú)法感受到RLS癥狀。卒中相關(guān)RLS/睡眠周期性腿動(dòng)患者可應用多巴胺激動(dòng)劑（羅匹尼羅0.25～1mg/d，普拉克索0.125～0.5mg/d）或加巴噴?。?50～300mg/d）治療。

　　Lee等人發(fā)現多巴胺激動(dòng)劑幾乎可以緩解所有患者的癥狀。約1/4患者可見(jiàn)自發(fā)性改善。應避免使用抗抑郁藥、抗精神病藥、甲氧氯普胺（胃復安）及鋰，因為這類(lèi)藥物可能加重RLS/睡眠周期性腿動(dòng)。治療RLS/睡眠周期性腿動(dòng)是否影響卒中預后也值得研究

　　快速眼動(dòng)睡眠行為障礙

　　醫生可根據患者臨床表現懷疑其患有快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙，但診斷仍需視頻多導睡眠圖。睡前氯硝西泮可有效改善快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙。盡管只有IV級證據，但存在快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙的卒中患者可以接受氯硝西泮（0.5～2.0mg）。酒精、5-HT重吸收抑制劑、興奮劑與司來(lái)吉蘭可加重快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙，應避免使用。