2016年10月，第二十七屆長(cháng)城國際心臟病學(xué)會(huì )議在北京召開(kāi)。在本次會(huì )議上，來(lái)自河北省人民醫院心內科的李樹(shù)仁教授以“穩定性冠心病風(fēng)險評估與長(cháng)期依從性管理”為題做了精彩報告。
一、穩定性冠心病定義及預后
在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過(guò)程中，斑塊形成（對應穩定性冠心病及心絞痛）與破裂斑塊修復（對應ACS后與PCI/CABG術(shù)后）都可表現為慢性穩定性冠心病，需要長(cháng)期的門(mén)診管理。穩定性冠心病包括慢性穩定勞力型心絞痛、急性冠脈綜合征（ACS）后穩定期、無(wú)癥狀型心肌缺血、無(wú)癥狀冠脈粥樣硬化、冠脈痙攣及冠脈微血管病性心絞痛。
ACS患者穩定期的6個(gè)月內死亡、卒中和再住院率可達25%，4年累積病死率為22.6%，死亡病因中50%為再發(fā)心梗。預后調查數據顯示，PCI加最佳藥物治療后1年時(shí)心絞痛發(fā)生率為34%，10年死亡風(fēng)險為30%；穩定性冠心病患者藥物治療期間，30%活動(dòng)受限，30%無(wú)法工作，45%伴有抑郁或焦慮，25%停止性生活；2016年公布的數據（n=102023）顯示，穩定性冠心病患者的5年死亡風(fēng)險為20.6%，非致死性心?；蚬诿}死亡風(fēng)險為9.7%。由此可見(jiàn)，對此類(lèi)患者進(jìn)行危險分層至關(guān)重要。
二、危險分層
1.臨床評估
典型的心絞痛是主要的預后因子，與冠脈病變程度相關(guān)；
有外周血管疾病、心力衰竭者預后不良，易增加心血管事件的危險性；
心電圖有陳舊性心肌梗死、左束支阻滯、左室肥厚、II~III度房室傳導阻滯、房顫、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險性增加。
2.負荷試驗
運動(dòng)心電圖：Duke活動(dòng)平板運動(dòng)早期出現陽(yáng)性（ST段壓低＞1mm）預示高?；颊?，而能堅持進(jìn)行運動(dòng)試驗是低?；颊?；
Duke運動(dòng)平板評分[運動(dòng)時(shí)間（分鐘）-5xST段下降（mm）-（4x心絞痛指數）]具有重要價(jià)值。其中心絞痛指數定義為：運動(dòng)中未出現心絞痛計0分，運動(dòng)中出現心絞痛計1分，因心絞痛終止運動(dòng)試驗計2分。Duke評分≥5分屬于低危，1年病死率＜1%；-10~4分屬于中危，1年病死率為1%~3%；≤-11%屬于高危，1年病死率＞3%。Duke評分可能影響75歲以上老年患者預后判斷的價(jià)值。
超聲負荷試驗：有很好的的陰性預測價(jià)值，死亡或心肌梗死發(fā)生率＜0.5%/年，而靜息時(shí)室壁運動(dòng)異常、運動(dòng)引發(fā)更嚴重的異常是高?；颊?；
核素檢查：①運動(dòng)時(shí)心肌灌注正常預后良好，心臟性猝死、心肌梗死發(fā)生率＜1%/年，與正常人群相似；②運動(dòng)灌注異常常有嚴重的冠心病，預示高?；颊?，每年死亡率＞3%，應該做冠脈造影及血管重建治療。
3.左室功能
左室射血分數（LVEF）＜35%的患者死亡率＞3%/年。男性穩定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正常者5年存活率93%，心功能減退者則是58%。
4.冠脈CT及造影
CASS注冊資料顯示，正常冠狀動(dòng)脈12年的存活率為91%，單支病變?yōu)?4%，雙支病變、三支病變存活率為50%。
三、長(cháng)期依從性管理
穩定性冠心病患者治療依從性的高低影響著(zhù)穩定性冠心病患者的預后，此類(lèi)患者對他汀治療依從性較高時(shí)的死亡率為16%，依從性較低時(shí)死亡率為24%（校正HR1.25，95%CI，1.09~1.42）。β受體阻滯劑治療也有類(lèi)似的結果。
2011年MbayeA等人對美國穩定性冠心病患者的依從性研究顯示，ACS病史（P=0.04）、對疾病有較好的認識（P=0.03）、健康管理（P=0.02）與藥物治療依從性良好有關(guān)；對冠心病知識的掌握是生活方式依從性良好的唯一因素（P=0.014）。2013年，DempeC等人研究了606例穩定性冠心病患者，旨在探討抑郁和焦慮與藥物非依從性的關(guān)系。結果發(fā)現，抑郁和焦慮與藥物非依從性輕度的、獨立相關(guān)（r=0.28，p＜0.01；r=0.27，p＜0.01.）。所以，對患者進(jìn)行宣教、發(fā)行宣傳手冊、治療患者抑郁及焦慮均有助改善患者的治療依從性。
2015年歐洲18國家注冊研究顯示，穩定性冠心病患者嚴格控制冠心病危險因素可以降低36個(gè)月時(shí)心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗和死亡風(fēng)險。冠心病危險因素控制依從性好的獨立預測因素包括：西方本國的歐洲居民（OR1.29）、較高的教育水平（OR1.16）、確診冠心?。∣R1.18）、1種或以上抗栓治療（OR1.59）、1種或以上降脂治療（OR1.16）。
活血化瘀，益氣通脈，宣痹止痛，用于氣虛血瘀、胸痹心痛、氣短、心悸、冠心病、心絞痛、陳舊性心肌梗塞屬上述證候者。
健客價(jià)： ￥38益氣生津，活血通脈。用于心氣不足，心陰虛弱引起的心血瘀阻，心悸氣短，胸悶作痛，自汗乏力，脈微結代；冠心病，心絞痛，心律不齊。
健客價(jià)： ￥16.5活血化瘀、行氣止痛。用于冠心病、心絞痛的預防和治療。
健客價(jià)： ￥12理氣、寬胸，止痛。用于寒凝氣滯、心脈不通所致的胸痹，癥見(jiàn)胸悶、心前區疼痛，冠心病心絞痛見(jiàn)上述癥候者。
健客價(jià)： ￥13活血化瘀，強心止痛。用于冠心病，心煩心悸，心絞痛。
健客價(jià)： ￥28活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò )，行氣止痛。冠心舒通膠囊用于胸痹心血瘀阻證，癥見(jiàn)胸痛、胸悶、心慌、氣短；冠心病、心絞痛見(jiàn)上述癥候者。
健客價(jià)： ￥34.5活血化瘀，理氣止痛。用于氣滯血瘀所致的胸痹心痛，癥見(jiàn)胸悶、胸痛，心悸氣短；冠心病心絞痛見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥36活血行氣，化瘀止痛。用于血瘀氣滯，心脈痹阻所致冠心病、心絞痛。
健客價(jià)： ￥62活血化瘀，理氣止痛。用于氣滯血瘀所致的胸痹，癥見(jiàn)胸悶刺痛、心悸氣短；冠心病心絞痛見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥32活血化瘀，行氣止痛、養血安神。用于治療胸痹、心痛屬氣滯血瘀癥、高脂血癥以及冠心病、心絞痛見(jiàn)上述證候者。對胸悶、心悸、頭暈、失眠等癥有改善作用。
健客價(jià)： ￥42活血化瘀，理氣止痛。用于氣滯血瘀所致的胸痹心痛，癥見(jiàn)胸悶﹑胸痛﹑心悸氣短；冠心病心絞痛見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥39活血化瘀。用于瘀血內停所致的胸痹，癥見(jiàn)胸悶、心前區刺痛；冠心病心絞痛見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥24理氣寬胸，止痛。用于心絞痛，胸悶憋氣。
健客價(jià)： ￥181.高血壓。 2.冠心病。 3.慢性穩定性心絞痛（勞累性心絞痛）。
健客價(jià)： ￥33.5理氣寬胸，止痛。用于心絞痛，胸悶憋氣。
健客價(jià)： ￥19.8治療冠心病、穩定性心絞病(勞力性心絞痛) 、治療高血壓。
健客價(jià)： ￥39.81、高血壓 本品適用于高血壓的治療?？蓡为殤没蚺c其他抗高血壓藥物聯(lián)合應用。 2、冠心?。–AD） 慢性穩定性心絞痛 本品適用于慢性穩定性心絞痛的對癥治療?？蓡为殤没蚺c其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應用。 血管痙攣性心絞痛（Prinzmetal's 或變異型心絞痛） 本品適用于確診或可疑的血管痙攣性心絞痛的治療?？蓡为殤靡部膳c其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應用。 經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心病 經(jīng)血管
健客價(jià)： ￥321、高血壓 本品適用于高血壓的治療?？蓡为殤没蚺c其他抗高血壓藥物聯(lián)合應用。 2、冠心?。–AD） 慢性穩定性心絞痛 本品適用于慢性穩定性心絞痛的對癥治療?？蓡为殤没蚺c其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應用。 血管痙攣性心絞痛（Prinzmetal's 或變異型心絞痛） 本品適用于確診或可疑的血管痙攣性心絞痛的治療?？蓡为殤靡部膳c其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應用。 經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心病 經(jīng)血管
健客價(jià)： ￥25高血壓、冠心病(心絞痛)。伴有心室收縮功能減退的中度至重度慢性穩定性心力衰竭。在使用本品前，需要遵醫囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強心苷類(lèi)藥物治療。
健客價(jià)： ￥20高血壓、慢性穩定性心絞痛、血管痙攣性心絞痛（或稱(chēng)變異性心絞痛）、經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心病等。(詳見(jiàn)內包裝說(shuō)明書(shū))
健客價(jià)： ￥61阿司匹林對血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應癥如下：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預防心肌梗死復發(fā)中風(fēng)的二級預防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者（冠心病家族史、
健客價(jià)： ￥16.5高血壓、冠心病(心絞痛)。 伴有左心室收縮功能減退(射血分數≤35%，根據超聲心動(dòng)圖確定)的中度至重度慢性穩定性心力衰竭。在使用本品前，需要遵醫囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強心甙類(lèi)藥物治療。
健客價(jià)： ￥33活血化瘀，益氣養陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩定性勞累型心絞痛，癥見(jiàn)胸悶痛、心悸、心慌、氣短乏力、心煩口干者。
健客價(jià)： ￥30高血壓．冠心?。ㄐ慕g痛）。伴有心室收縮功能減退（射血分數≤35%，根據超聲心動(dòng)圖確定）的中度至重度慢性穩定性心力衰竭。在使用本品前，需要遵醫囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強心甙類(lèi)藥物治療。
健客價(jià)： ￥30
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